EPS-IPS Healthcare Services Agreement Colombia

El artículo 57 de la Ley 1438 de 2011 establece que las EPS deben pagar a sus prestadores de servicios de salud dentro de los sesenta días calendario siguientes a la presentación de la factura debidamente sustentada. Para los hospitales públicos (ESE), este plazo se redujo a treinta días conforme a normas posteriores del Ministerio de Salud y Protección Social.

El artículo 58 de la Ley 1438 de 2011 establece que los pagos realizados fuera del plazo legal generan intereses de mora equivalentes al doble de la tasa de interés bancario corriente certificada por la Superintendencia Financiera de Colombia. La Supersalud es la entidad que vigila el cumplimiento de estos plazos y puede imponer sanciones administrativas a las EPS que incumplan sistemáticamente. En la práctica, el proceso de glosas (objeciones a facturas) frecuentemente interrumpe estos plazos: la EPS tiene entre treinta y sesenta días para objetar la factura, la IPS tiene entre treinta y sesenta días para responder la glosa, y los conflictos de glosas no resueltos deben someterse al mecanismo de conciliación de la Circular Única de la Supersalud antes de acudir a la jurisdicción ordinaria.

La respuesta depende del tipo de servicio y la urgencia. En servicios de urgencias, la IPS habilitada con ese servicio está obligada a atender a cualquier paciente que lo requiera sin importar si hay contrato vigente con su EPS, conforme al artículo 168 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 10 de la Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria de Salud). Negarse a prestar urgencias por falta de contrato constituye una violación al derecho fundamental a la salud sancionada por la Supersalud y susceptible de acción de tutela ante los juzgados constitucionales.

En servicios electivos o programados (consulta especializada, cirugías programadas, exámenes diagnósticos no urgentes), la IPS sí puede exigir que la EPS tenga contrato vigente o que el paciente presente la autorización de la EPS antes de recibir la atención. Si el contrato entre la EPS e IPS está vencido pero las partes continúan ejecutándolo de facto, el artículo 824 del Código de Comercio reconoce la existencia de un contrato tácitamente prorrogado. Se recomienda renovar o prorrogar formalmente los contratos EPS-IPS con al menos treinta días de anticipación al vencimiento para evitar vacíos contractuales que afecten la continuidad de la atención.

Las glosas son las objeciones que una EPS formula a las facturas presentadas por una IPS, cuestionando total o parcialmente la prestación facturada por razones de pertinencia médica, ausencia de autorización previa, tarifas incorrectas, documentación incompleta o prestaciones no incluidas en el contrato. El proceso de glosas en Colombia está regulado por la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud y tiene las siguientes etapas.

(1) Presentación de la glosa: la EPS debe comunicar la glosa a la IPS dentro del plazo contractual (máximo sesenta días desde la recepción de la factura) describiendo la razón técnica o administrativa de cada objeción. (2) Respuesta a la glosa: la IPS tiene entre quince y treinta días según el contrato para responder la glosa, adjuntando la documentación clínica que sustente la prestación objetada. (3) Conciliación de glosas: si EPS e IPS no llegan a acuerdo sobre la glosa respondida, el contrato debe establecer un mecanismo de conciliación — típicamente ante un Comité Técnico Científico o un tercero neutral — antes de acudir a la justicia ordinaria o arbitral. (4) Vía judicial o arbitral: las glosas no resueltas pueden llevarse al Juzgado Civil del Circuito o a un tribunal de arbitraje del Centro de Arbitraje y Conciliación de la Cámara de Comercio. La Supersalud monitorea las tasas de glosa de cada EPS como indicador de gestión del sistema.

Sí. Las IPS en Colombia pueden contratar directamente con empleadores para la atención de sus trabajadores en lo que se denomina medicina laboral o atención primaria empresarial, complementando — pero no reemplazando — los servicios del SGSSS cubiertos por las EPS. Estos contratos directos cubren típicamente: medicina preventiva laboral, exámenes de ingreso, periódicos y de egreso conforme al artículo 57 del Código Sustantivo del Trabajo; atención de accidentes de trabajo y enfermedades laborales que complementa el sistema de Riesgos Laborales (ARL); y servicios de bienestar y salud ocupacional no cubiertos por el PBS.

Las IPS también pueden contratar directamente con el Estado a través de contratos de prestación de servicios de salud con entidades del sector público que requieren servicios médicos para sus funcionarios. Adicionalmente, en el mercado de medicina prepagada, las IPS de alta reputación suscriben contratos directamente con empresas de medicina prepagada (Colmédica, Coomeva, Colsanitas) y aseguradoras de salud voluntaria, cubriendo servicios adicionales al PBS para afiliados de planes complementarios. Estos contratos directos no están sujetos a las mismas regulaciones de la Supersalud que los contratos del SGSSS, pero sí a las normas generales del Código de Comercio y a la vigilancia del Ministerio de Salud sobre la calidad de la prestación.

Ante el incumplimiento de pagos por parte de una EPS, la IPS colombiana tiene varios mecanismos de reclamación. El primero es la denuncia ante la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud): la IPS puede presentar queja formal ante la Supersalud por incumplimiento del artículo 57 de la Ley 1438 de 2011, aportando las facturas vencidas y los comprobantes de presentación. La Supersalud puede imponer sanción administrativa a la EPS y ordenar el pago inmediato.

El segundo es la acción ejecutiva ante el Juzgado Civil del Circuito: la factura de salud debidamente presentada a la EPS constituye título ejecutivo conforme al artículo 422 del Código General del Proceso (Ley 1564 de 2012), por lo que la IPS puede iniciar proceso ejecutivo para cobrar el capital adeudado más intereses de mora. El tercer mecanismo es el arbitraje: si el contrato EPS-IPS incluye cláusula compromisoria, las disputas de pago se someten al tribunal de arbitraje acordado en el Centro de Arbitraje y Conciliación de la Cámara de Comercio de Bogotá. Si la EPS entra en proceso de liquidación adoptado por la Supersalud, las acreencias de las IPS son créditos de primer orden en el proceso de liquidación conforme a la Ley 100 de 1993, lo que las protege parcialmente frente a la insolvencia de la EPS.

La UPC (Unidad de Pago por Capitación) es el valor anual per cápita que el gobierno colombiano reconoce a cada EPS por cada afiliado inscrito en el SGSSS, para cubrir el costo de los servicios de salud del PBS. La UPC es fijada anualmente por el Ministerio de Salud y Protección Social y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) con base en estudios actuariales del costo de los servicios.

La EPS usa la UPC para financiar los contratos EPS-IPS: la modalidad de capitación paga a la IPS una tasa per cápita que es una fracción de la UPC por cada afiliado asignado a esa IPS; la modalidad por evento paga por cada servicio prestado dentro del PBS según las tarifas del contrato. Los servicios no cubiertos por el PBS (recobros o No PBS) deben ser financiados por la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud) a través del mecanismo No PBS establecido por la Resolución 205 de 2020 y normas posteriores. El contrato EPS-IPS debe especificar claramente qué servicios corresponden al PBS financiado con UPC y cuáles son recobros No PBS con trámite ante la ADRES, evitando así conflictos sobre el mecanismo de pago aplicable.