Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos Brasil

A Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos é o documento de planejamento sucessório usado no Brasil nos termos da Resolução CFM 2.217/2018 Art. 41.

A medicina paliativa é a área clínica dedicada ao alívio do sofrimento — físico, emocional, social e espiritual — de pacientes com doenças que ameaçam a continuidade da vida, sem que o objetivo seja curar a doença subjacente. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define cuidados paliativos como a abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes e famílias que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento através da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais. No Brasil, a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) e a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ABCP) são as entidades que regulam a especialidade e promovem boas práticas clínicas.

O Art. 41 da Resolução CFM 2.217/2018 estabelece que é vedado ao médico abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal, mas igualmente veda a obstinação terapêutica — ou seja, a manutenção de tratamentos que já não apresentam benefício ao paciente em fase terminal e que prolongam apenas o sofrimento, sem qualquer perspectiva de cura ou melhora da qualidade de vida. O parágrafo único do Art. 41 especifica que, nos casos de doenças incuráveis e terminais, o médico deve oferecer os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, com o objetivo de assegurar ao paciente e a seus familiares qualidade de vida e bem-estar, podendo suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do paciente contra sua vontade. Esse conceito é denominado ortotanásia — a morte em seu tempo natural, sem antecipação (eutanásia) e sem postergação artificial (distanásia).

A Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos Brasil distingue-se do Testamento Vital (DAV) pela sua especificidade: enquanto o Testamento Vital abrange todos os aspectos das diretivas antecipadas, a Declaração de Cuidados Paliativos foca especificamente nas preferências sobre o processo de tratamento em situação de doença grave — qual nível de suporte de vida é desejado, como deve ser o manejo da dor, onde o paciente prefere ser cuidado (domicílio, hospice ou hospital) e quais valores pessoais devem guiar as decisões da equipe de saúde. Ambos os documentos se complementam e devem ser arquivados juntos no prontuário do paciente e no Colégio Notarial do Brasil (CNB-CF) quando notarizados.

O Conselho Nacional de Justiça (CNJ), por meio do Provimento 100/2020, regulamentou o registro notarial das Diretivas Antecipadas de Vontade nos cartórios brasileiros, criando um sistema centralizado que permite à equipe de saúde consultar rapidamente a vontade do paciente em situações de urgência. A Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos pode ser integrada a esse sistema por meio de registro em Cartório de Notas, conferindo-lhe publicidade e facilitando o acesso pela equipe assistencial.

A Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos Brasil é especialmente necessária em situações de diagnóstico de condição grave, crônica ou potencialmente terminal, quando o paciente ainda está em plena capacidade de expressar suas preferências sobre os cuidados futuros.

Diagnóstico de câncer em estágio avançado ou metastático: pacientes com diagnóstico de neoplasia maligna avançada (estadiamento III ou IV pela classificação TNM), para os quais os tratamentos curativos foram esgotados ou não são mais recomendados pela oncologia clínica, devem considerar elaborar a Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos para orientar a equipe de oncologia, os cuidadores e os familiares sobre suas preferências em relação à quimioterapia paliativa, à radioterapia para controle de sintomas, ao manejo da dor (incluindo uso de opioides como morfina) e ao local preferido para os cuidados finais.

Insuficiência orgânica em fase avançada: pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) em classe funcional NYHA IV, doença renal crônica em fase 5 sem indicação de diálise, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) com VEF1 abaixo de 30% e insuficiência hepática avançada (Child-Pugh C) devem registrar suas preferências sobre ressuscitação cardiopulmonar (RCP), ventilação mecânica invasiva e internação em UTI — procedimentos que podem prolongar o sofrimento sem oferecer benefício clínico real em fase terminal.

Doenças neurodegenerativas progressivas: pacientes com diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica (ELA), demência de Alzheimer em fase moderada a grave, doença de Parkinson em fase avançada, doença de Huntington e outras condições neurodegenerativas que levam progressivamente à perda da capacidade de comunicação e decisão devem elaborar a Declaração quando ainda estão em plena capacidade de expressar suas preferências — especialmente sobre nutrição artificial por sondas, ventilação mecânica e procedimentos de reanimação.

Idosos com múltiplas comorbidades e fragilidade avançada: pacientes idosos com síndrome de fragilidade avançada, múltiplas comorbidades crônicas descompensadas e hospitalização frequente devem registrar suas preferências sobre o nível de cuidado desejado em futuras internações — se desejam cuidados intensivos plenos (UCI-CTI), cuidados de conforto (hospice) ou nível intermediário — para orientar a equipe durante eventuais hospitalizações de urgência.

Pós-diagnóstico de condição com prognóstico limitado de sobrevida: qualquer paciente que, após consulta médica, receba prognóstico de sobrevida inferior a 6 a 12 meses deve ser ativamente convidado pela equipe assistencial a elaborar suas diretivas antecipadas — incluindo a Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos — como parte integrante do planejamento antecipado de cuidados (PAC), prática recomendada pela Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP).

Após qualquer diagnóstico de doença grave como medida preventiva: mesmo pacientes com diagnóstico recente de doença grave em estágio inicial — como câncer de mama em estágio I, esclerose múltipla em remissão ou insuficiência cardíaca em estágio inicial — podem beneficiar-se da elaboração prévia da Declaração, garantindo que suas preferências estejam documentadas caso a doença progrida e a capacidade decisória seja comprometida no futuro.

A Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos Brasil deve conter os seguintes elementos essenciais para que a equipe de saúde possa interpretar e cumprir as preferências do paciente durante o processo de adoecimento.

Identificação completa do declarante: Nome completo, CPF, RG, data de nascimento, endereço e número do prontuário hospitalar quando aplicável. A qualificação deve corresponder aos documentos de identidade para evitar dúvidas sobre a identidade do declarante quando o documento for consultado durante uma internação.

Descrição do diagnóstico e contexto clínico: Indicação do diagnóstico principal que motivou a elaboração da declaração e o estadiamento ou prognóstico atual — ex.: 'Adenocarcinoma de pulmão metastático (estadiamento IV TNM), com metástases ósseas e cerebrais, prognóstico de sobrevida estimado em 3 a 6 meses pelo oncologista Dr. X'. Esse contexto ajuda a equipe de saúde a interpretar as preferências no momento da aplicação do documento.

Preferências sobre ressuscitação cardiopulmonar (RCP): Declaração explícita sobre o desejo ou a recusa de manobras de ressuscitação cardiopulmonar em caso de parada cardiorrespiratória — uma das decisões mais importantes do planejamento paliativo. O paciente pode optar por: (a) RCP completa com todos os recursos disponíveis (desfibrilação, compressões torácicas, intubação orotraqueal, drogas vasoativas); (b) RCP parcial (compressões torácicas sem intubação); ou (c) Não-Ressuscitar (NR) — a opção mais comum em pacientes em fase terminal avançada.

Preferências sobre ventilação mecânica: Declaração sobre o desejo ou a recusa de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva em caso de insuficiência respiratória grave. O paciente pode autorizar ventilação por prazo limitado (ex.: 'aceito ventilação mecânica por até 7 dias se houver perspectiva de melhora') ou recusá-la permanentemente em situação de doença terminal.

Preferências sobre nutrição e hidratação artificiais: Declaração sobre o uso de sonda nasogástrica (SNG), sonda de gastrostomia (PEG) ou nutrição parenteral total (NPT) em situação de incapacidade de alimentação por via oral. Muitos pacientes em fase terminal optam por não receber nutrição artificial, priorizando o conforto sobre a manutenção de parâmetros nutricionais.

Preferências sobre manejo da dor e controle de sintomas: Declaração afirmando que o paciente autoriza o uso de opioides (morfina, fentanil, oxicodona) e outros analgésicos em doses adequadas para o controle da dor, mesmo que isso envolva sedação paliativa para controle de sintomas refratários, nos termos do Art. 41 da Resolução CFM 2.217/2018.

Local preferido para os cuidados: Indicação de onde o paciente prefere receber os cuidados paliativos — domicílio (com suporte de equipe de atenção domiciliar), hospice ou casa de cuidados paliativos, ou hospital. A preferência pelo domicílio é a mais frequente e requer planejamento prévio com a equipe de saúde da família e a atenção primária.

Nomeação de procurador de saúde: Indicação de uma pessoa de confiança — procurador de saúde ou representante de cuidados de saúde — com nome completo e CPF, que ficará responsável por comunicar as preferências do declarante à equipe de saúde caso ele não possa fazê-lo diretamente. O procurador de saúde não é um curador judicial, mas um representante informal de preferências médicas.

Valores pessoais e crenças: Espaço para o paciente registrar os valores pessoais, crenças religiosas ou filosóficas que devem guiar as decisões da equipe de saúde — ex.: 'sou católico praticante e desejo assistência espiritual', 'priorizo qualidade de vida acima de quantidade de vida', 'é importante para mim estar consciente até onde for possível'.

O forms-legal.com disponibiliza este modelo de Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos com campos editáveis para download gratuito em PDF ou Word. O documento pode ser complementado pelo Testamento Vital (br-testamento-vital) e pelo Termo de Recusa de Tratamento (br-termo-recusa-tratamento) disponíveis na mesma plataforma para uma cobertura completa das diretivas antecipadas.

Preencher a Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos Brasil é uma decisão profunda que envolve reflexão pessoal e, idealmente, diálogo com a equipe de saúde e com os familiares ou pessoas de confiança. As orientações da Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) recomendam que o processo de elaboração seja gradual e não precipitado.

Passo 1 — Converse com seu médico: Antes de preencher qualquer campo, converse com o médico assistente, preferencialmente especialista em cuidados paliativos ou o oncologista responsável, sobre seu diagnóstico atual, o prognóstico esperado e as opções terapêuticas disponíveis. Entenda o que cada procedimento — RCP, ventilação mecânica, nutrição artificial — significa clinicamente para sua condição específica. O médico pode orientar sobre a Resolução CFM 2.217/2018 Art. 41 e sobre a diferença entre ortotanásia e eutanásia.

Passo 2 — Dados pessoais: Preencha nome completo conforme RG ou CNH, CPF (formato XXX.XXX.XXX-XX), data de nascimento (DD/MM/AAAA) e endereço completo com CEP. Inclua o número do prontuário do hospital ou clínica principal onde é atendido.

Passo 3 — Diagnóstico e contexto: Descreva o diagnóstico principal com o estadiamento atual e as informações de prognóstico que você recebeu do médico. Use a linguagem que faz sentido para você — não precisa usar termos técnicos complexos. Ex.: 'Câncer de mama metastático com metástases ósseas e hepáticas, sem perspectiva de cura'.

Passo 4 — Preferências sobre procedimentos de suporte de vida: Para cada procedimento listado (RCP, ventilação mecânica, nutrição artificial), indique claramente SIM (aceita), NÃO (recusa) ou CONDICIONAL (aceita em certas circunstâncias que você descreve). Seja preciso — ambiguidade pode dificultar a tomada de decisão pela equipe em momentos de urgência.

Passo 5 — Controle da dor: Informe que autoriza o uso de opioides e outros analgésicos em doses necessárias para o controle efetivo da dor, incluindo sedação paliativa para sintomas refratários. Esse é um ponto importante — algumas famílias hesitam em autorizar morfina por temor de dependência ou de acelerar a morte, mas o CFM (Art. 41 da Resolução 2.217/2018) e a ANCP orientam que o uso adequado de analgésicos em cuidados paliativos não abrevia a vida.

Passo 6 — Local de cuidados preferido: Indique onde prefere ser cuidado — em casa, em hospice ou no hospital. Se optar pelo domicílio, converse previamente com sua família e com a equipe de saúde da família sobre as condições necessárias para um cuidado domiciliar adequado.

Passo 7 — Nomeação do procurador de saúde e assinatura: Indique o nome completo e CPF de sua pessoa de confiança como procurador de saúde. Assine o documento com data e, se possível, registre-o em Cartório de Notas nos termos do Provimento CNJ 100/2020 e arquive uma cópia no prontuário hospitalar.

A Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos Brasil deve cumprir os requisitos normativos do CFM e do CNJ para ter validade ética e jurídica perante a equipe de saúde.

Fundamento ético — Resolução CFM 2.217/2018 Art. 41: O Art. 41 e seu parágrafo único proíbem a obstinação terapêutica (distanásia) e asseguram ao paciente o direito a cuidados paliativos adequados para controle da dor e do sofrimento. O médico que desrespeita as diretivas antecipadas do paciente — realizando procedimentos fúteis contra a vontade expressa — comete infração ética passível de processo disciplinar no CRM estadual.

Regulamentação das Diretivas Antecipadas — Resolução CFM 1.995/2012: A resolução que disciplina as DAV no Brasil estabelece que o médico deve acatar as disposições do paciente expressas em diretivas antecipadas, salvo se contrariarem os preceitos ditados pelo Código de Ética Médica e pelas resoluções do CFM. A declaração de cuidados paliativos é uma das modalidades de DAV previstas nessa resolução.

Registro notarial — Provimento CNJ 100/2020: O Conselho Nacional de Justiça regulamentou o registro de Diretivas Antecipadas de Vontade nos Cartórios de Notas brasileiros, criando uma base nacional de consulta. O registro é voluntário, mas garante publicidade e facilita o acesso da equipe de saúde às preferências do paciente em situações de urgência.

Capacidade civil — CC Arts. 3º e 5º: A declaração só é válida se elaborada por pessoa capaz — maior de 18 anos (ou emancipada) e em pleno gozo das faculdades mentais no momento da elaboração. O médico deve registrar no prontuário que avaliou a capacidade do paciente antes da elaboração do documento.

Proibição da eutanásia — CP Art. 121 e Resolução CFM 2.217/2018: A Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos não pode solicitar eutanásia ativa (administração de substância para causar a morte) — prática tipificada como homicídio no Brasil. O documento deve se limitar ao campo da ortotanásia — permitir que a morte ocorra em seu tempo natural, sem prolongamento artificial do sofrimento.

Proibição da distanásia: Medidas de suporte de vida tecnicamente fúteis — ventilação mecânica prolongada sem perspectiva de desmame, hemodiálise em paciente em coma irreversível, cirurgia de grande porte em paciente com prognóstico de vida de dias — são vedadas pelo Art. 41 da Resolução CFM 2.217/2018 quando o paciente as recusou expressamente. A violação gera responsabilidade ética perante o CRM estadual.

Ao elaborar a Declaração de Vontade sobre Cuidados Paliativos Brasil, pacientes, familiares e equipes de saúde cometem erros que comprometem a eficácia do documento e o respeito à autonomia do paciente.

Elaborar o documento sem diálogo prévio com o médico: Preencher a declaração sem conversar com o médico assistente sobre o significado clínico de cada procedimento pode gerar declarações imprecisas ou inconsistentes com a realidade clínica do paciente. A Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) recomenda que a elaboração seja um processo de planejamento antecipado de cuidados (PAC) conduzido em parceria com a equipe de saúde.

Uso de linguagem ambígua nas preferências: Declarações como 'não quero tratamentos excessivos' ou 'quero tudo feito' são demasiado vagas para orientar a equipe de saúde em situações de urgência. Cada preferência deve ser descrita com precisão — especificando o procedimento, as condições em que se aplica e as exceções desejadas.

Não nomear procurador de saúde: Deixar a declaração sem indicação de um procurador de saúde ou representante de cuidados de saúde significa que, em caso de incapacidade, a equipe de saúde precisará consultar os familiares sem um ponto de contato claramente designado — o que pode gerar conflitos entre familiares com opiniões divergentes sobre o tratamento do paciente.

Não arquivar no prontuário hospitalar: A declaração é inútil se a equipe de saúde não tiver acesso a ela durante uma internação de urgência. O documento deve ser arquivado no prontuário do hospital principal e, quando possível, registrado no Cartório de Notas conforme o Provimento CNJ 100/2020.

Não revisar e atualizar o documento: As preferências sobre cuidados paliativos podem mudar conforme a evolução da doença e as experiências do paciente. A ANCP recomenda que a declaração seja revisada a cada 6 a 12 meses ou após evento clínico significativo (nova metástase, internação em UTI, início de nova linha de tratamento). Um documento desatualizado pode não refletir a vontade atual do paciente.

Confundir cuidados paliativos com ausência de cuidados: Família e pacientes frequentemente entendem erroneamente que optar por cuidados paliativos significa 'desistir do tratamento' ou 'não fazer nada'. Cuidados paliativos são cuidados ativos de alta qualidade focados em conforto e qualidade de vida — incluindo controle rigoroso da dor, apoio psicológico, assistência espiritual e suporte familiar — e podem ser prestados em paralelo a tratamentos curativos ou como modalidade exclusiva em fase terminal.