Health Insurance Claim Form Mexico (Reclamación de Seguro de Gastos Médicos)
RECLAMACIÓN DE SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
Health Insurance Claim Form (GMM)
Conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS) Artículos 184–204
I. DATOS DEL ASEGURADO
Nombre completo: [Insured Name]
RFC: [Insured RFC]
CURP: [Insured CURP]
Fecha de nacimiento: [Date of Birth]
Teléfono: [Insured Phone]
Correo electrónico: [Insured Email]
Domicilio: [Insured Address]
II. DATOS DE LA PÓLIZA DE GASTOS MÉDICOS MAYORES
Aseguradora: [Insurer Name]
Número de póliza: [Policy Number]
Número de certificado: [Certificate Number]
Tipo de reclamación: [Claim Type]
III. DATOS DEL PADECIMIENTO O SINIESTRO MÉDICO
Padecimiento / diagnóstico: [Medical Condition]
Fecha de inicio del padecimiento o accidente: [Onset Date]
Fechas de atención médica: [Treatment Dates]
Hospital o clínica: [Hospital Clinic]
Médico(s) tratante(s): [Treating Physician]
¿Relacionado con padecimiento preexistente?: [Pre-Existing Query]
IV. GASTOS MÉDICOS RECLAMADOS
Total de gastos reclamados: $[Total Expenses] MXN
Desglose de gastos:
[Expense Breakdown]
Todos los gastos están respaldados por los comprobantes fiscales digitales (CFDI) emitidos por los prestadores de servicios médicos conforme a los requisitos del SAT.
V. DATOS BANCARIOS PARA REEMBOLSO
CLABE interbancaria: [Bank CLABE]
Banco: [Bank Name]
Titular de la cuenta: [Insured Name]
VI. FUNDAMENTO LEGAL Y SOLICITUD DE PAGO
Con fundamento en los Artículos 184 al 204 de la Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS) y en las condiciones generales de la póliza antes identificada, el asegurado solicita respetuosamente a [Insurer Name] el inicio del trámite de la presente reclamación de gastos médicos mayores y el pago o reembolso de la indemnización correspondiente dentro del plazo de 30 días naturales establecido en el Artículo 71 LCS, contado a partir del momento en que el expediente de reclamación quede completo.
El asegurado declara bajo protesta de decir verdad que los hechos y datos contenidos en la presente reclamación son verídicos, que los comprobantes fiscales aportados son auténticos y corresponden a gastos efectivamente realizados con motivo del padecimiento declarado.
FIRMA DEL ASEGURADO
En [Claim City], a [Claim Date].
[Insured Name]
RFC: [Insured RFC]
Firma: _________________________
Insured Person (Asegurado)
________________
Signature
What Is a Health Insurance Claim Form Mexico (Reclamación de Seguro de Gastos Médicos)?
A Health Insurance Claim Form Mexico (Reclamación de Seguro de Gastos Médicos Mayores) is a formal written request submitted by the policyholder (asegurado) or their authorised representative to their health insurance company (aseguradora de gastos médicos) seeking payment or reimbursement of covered medical expenses (gastos médicos cubiertos) incurred as a result of a covered medical event (padecimiento o accidente cubierto) — including hospitalisation (hospitalización), surgical procedures (intervenciones quirúrgicas), specialist consultations (consultas con especialistas), diagnostic studies (estudios de diagnóstico), prescription medications (medicamentos), rehabilitation therapy (terapia de rehabilitación), and emergency medical care (atención de urgencias).
In Mexico, health insurance contracts (seguros de gastos médicos mayores — GMM) are governed by the Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS) Articles 184 through 204, which establish the specific rules for personal accident and health insurance (seguros de personas) including the insurer's payment obligations, the policyholder's disclosure duties, the prohibition on exclusion of pre-existing conditions for certain benefits after the waiting period (período de espera), and the insurer's duty to pay the indemnification within the statutory period. The Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas (LISF, DOF 4 April 2013) Articles 200 through 210 further regulate the solvency requirements, policy terms standards, and consumer protection obligations of health insurers supervised by the Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF).
Mexican health insurance (seguro de gastos médicos mayores or GMM) is private supplemental insurance that operates in parallel with Mexico's social security health systems. The Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) provides mandatory healthcare coverage for formal private-sector employees under the Ley del Seguro Social (LSS); the Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) covers federal government employees; Pemex, CFE, and SEDENA operate their own employee health schemes. Private GMM insurance covers services not available through or excluded from these public systems — private hospital rooms, elective specialists, procedures at private hospitals (sanatorios privados), international medical evacuations, and access to premium medical networks.
The major health insurance providers in Mexico operating under CNSF supervision include: AXA Salud México, GNP Seguros, Metlife México, Allianz México, Mapfre México, BUPA México, Cigna México, and Seguros BBVA. Each operates under policy terms (condiciones generales) approved by the CNSF, which establish the specific covered events, exclusions (padecimientos excluidos), waiting periods (períodos de espera), deductibles (deducibles), co-insurance percentages (coaseguros), and maximum coverage limits (suma asegurada) applicable to each policyholder's plan.
The NOM-004-SSA3-2012 — Norma Oficial Mexicana on the clinical record (expediente clínico) — is directly relevant to health insurance claims because the medical records that substantiate claims must comply with this standard. Health insurance companies routinely request the complete expediente clínico from the treating hospital or clinic as part of the claims documentation review, and claims supported by non-compliant medical records may be delayed or disputed. The Ley General de Salud (LGS) Articles 51 through 54 establish patient rights (derechos de los pacientes) in Mexico that are relevant to the health insurance claim context — including the right to informed consent (consentimiento informado) for procedures, which may affect pre-authorisation requirements for elective procedures covered by GMM policies.
When Do You Need a Health Insurance Claim Form Mexico (Reclamación de Seguro de Gastos Médicos)?
A Health Insurance Claim Form Mexico is needed whenever a policyholder with a private Seguro de Gastos Medicos Mayores (GMM) incurs covered medical expenses and seeks reimbursement or direct payment from the insurer under the Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS) Articles 184 through 204.
The claim form is required following hospitalisation (internamiento hospitalario) in a private hospital or clinic covered by the GMM policy network — whether for emergency admission (hospitalizacion de urgencia) or scheduled surgery (cirugia programada). Most Mexican GMM insurers such as AXA Salud Mexico, GNP Seguros, Metlife Mexico, and Allianz Mexico require pre-authorisation (preautorizacion) for non-emergency scheduled procedures under their policy terms approved by the Comision Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF).
The form is needed when a policyholder incurs out-of-pocket medical expenses at a covered provider and seeks reimbursement (reembolso) rather than using the insurer's direct payment (pago directo) network. Reimbursement claims are common when emergency care is received at a hospital outside the insurer's network (hospital fuera de red) or when the policyholder pays costs upfront pending the insurer's processing of the claim.
The claim is required when a policyholder wishes to claim the costs of covered specialist consultations, laboratory tests (analisis clinicos), imaging studies (estudios de imagen — tomografias, resonancias magneticas, ultrasonidos), and prescription medications prescribed in connection with a covered medical condition under the policy's condiciones generales.
A health insurance claim is needed to invoke international coverage (cobertura internacional) of policies that cover medical expenses incurred abroad — these claims typically require additional documentation including foreign-language medical records with certified Spanish translations and may require prior notification to the insurer before receiving care outside Mexico.
Under LCS arts. 184 and 186, the claim must be filed within the policy's notification period — most Mexican GMM policies require notification within 30 to 60 days of the medical event. The insurer then has 30 days to respond to a complete claim under LCS art. 71. The underlying legal action to enforce a denied claim prescribes in 2 years from the date of the medical event under LCS Article 81 — prompt documentation and filing protect the policyholder's rights.
What to Include in Your Health Insurance Claim Form Mexico (Reclamación de Seguro de Gastos Médicos)
A valid Health Insurance Claim Form Mexico under the Ley sobre el Contrato de Seguro Articles 184 through 204 must contain the following essential elements to be accepted and processed by the insurer within the 30-day statutory payment period established by LCS Article 71.
Policyholder and Insured Information: Full legal name, RFC, CURP, date of birth, address, telephone number, and email of the asegurado (insured person claiming the benefit); the insurance policy number (numero de poliza) and certificate number (numero de certificado) for group policies issued by the employer; and the insurer's name (nombre de la aseguradora de GMM) regulated by the Comision Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF).
Description of the Medical Event: A clear description of the covered medical condition (padecimiento), accident (accidente), or emergency (urgencia) that gave rise to the medical expenses — including the date of onset or occurrence of the condition (fecha de inicio del padecimiento), the date(s) of medical treatment received, the names and specialties of treating physicians (medicos tratantes), and the names and addresses of hospitals or clinics where treatment was received.
Pre-existing Condition Declaration: Where applicable, confirmation of whether the medical event relates to a condition that was pre-existing (padecimiento preexistente) at policy inception — Mexican GMM policies typically exclude pre-existing conditions for waiting periods of 3 to 24 months under the policy's condiciones generales approved by the CNSF. Accurate disclosure is critical — misrepresentation may void the relevant coverage under LCS Article 8's duty of disclosure (deber de declaracion del riesgo).
Itemised Medical Expenses: A complete list of all covered expenses for which reimbursement or direct payment is claimed — including hospitalisation fees, surgical fees, anaesthesiologist fees, specialist consultation fees, diagnostic study costs, prescription medication costs, and rehabilitation therapy costs. Each item must be supported by the corresponding original invoice (factura original — CFDI) from the medical provider.
Required Medical Documentation: The supporting medical documentation typically includes: the treating physician's clinical summary (resumen clinico) or discharge summary (nota de egreso) in compliance with NOM-004-SSA3-2012; laboratory and imaging study results (resultados de estudios); original invoices (CFDI) and receipts (recibos de honorarios) from all medical providers; the hospital admission and discharge record (hoja de ingreso y egreso hospitalario); and, for surgical claims, the operative report (nota quirurgica).
Bank Account for Reimbursement: The policyholder's bank account details for direct deposit of reimbursement — CLABE interbancaria (18-digit standardised bank code) and bank name. Mexican insurers pay reimbursements by bank transfer under the SPEI (Sistema de Pagos Electronicos Interbancarios) system operated by Banco de Mexico.
Pre-authorisation Requirements: For non-emergency procedures, most Mexican GMM insurers require pre-authorisation (preautorizacion) before the insured undergoes the treatment. The pre-authorisation request must be submitted by the treating physician to the insurer's medical director (director medico) with supporting clinical documentation. Failure to obtain pre-authorisation for non-emergency procedures may result in partial or full denial of the claim under the policy's condiciones generales. Emergency care is exempt from pre-authorisation requirements under LCS Article 192 — the insurer must cover emergency treatment at any hospital regardless of network status when the insured's life or physical integrity is at immediate risk, subject to the applicable deductible and co-insurance.
Dispute Resolution: If the insurer denies the claim or the amount offered is insufficient, the policyholder must first file a written claim with the insurer's Unidad Especializada de Atencion a Usuarios (UNE). If the UNE does not resolve the dispute within five business days or its response is unsatisfactory, a CONDUSEF complaint may be filed within 15 business days under the LPDUSEF.
Forms-legal.com provides this Health Insurance Claim Form Mexico template as a practical guide. For claims involving disputed coverage, denial based on alleged pre-existing condition exclusions under LCS Article 8, delays beyond the 30-day payment period under LCS Article 71, or significant monetary amounts, consulting a Licenciado en Derecho specialised in derecho de seguros or filing a CONDUSEF complaint before the Comision Nacional para la Proteccion y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros are the appropriate next steps.
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Forms Legal. (2026). Health Insurance Claim Form Mexico (Reclamación de Seguro de Gastos Médicos) (Mexico) [Legal document template]. Forms Legal. https://forms-legal.com/mexico/personal/insurance/health-insurance-claim-mexico
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}Frequently Asked Questions
México tiene dos sistemas de salud paralelos: el sistema público obligatorio de seguridad social y el seguro privado voluntario de gastos médicos (seguro de gastos médicos mayores, GMM). El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) brinda cobertura de salud obligatoria a los trabajadores del sector privado cuyos patrones los inscriben y pagan las cuotas obrero-patronales conforme a la Ley del Seguro Social. La cobertura del IMSS es gratuita en el momento de uso para los derechohabientes inscritos y ofrece una amplia gama de servicios a través de las clínicas del IMSS (Unidades de Medicina Familiar, UMF) y los hospitales del IMSS, pero el acceso está sujeto a tiempos de espera, a una disponibilidad limitada de especialistas y a restricciones geográficas en zonas rurales. El IMSS cubre los riesgos de trabajo, las enfermedades generales, la maternidad y la invalidez conforme a disposiciones legales específicas. Una póliza de seguro privado de GMM, en cambio, es un contrato voluntario que el asegurado contrata con una aseguradora supervisada por la CNSF, y que brinda acceso a hospitales y clínicas privadas, un acceso más rápido a especialistas, alojamientos hospitalarios más cómodos y cobertura para padecimientos y procedimientos que el IMSS quizá no prioriza ni financia. Las pólizas de GMM operan mediante reembolso o pago directo, están sujetas a deducibles y coaseguro, y tienen límites máximos de cobertura anuales y vitalicios (suma asegurada) establecidos en la póliza.
Los padecimientos preexistentes en el derecho mexicano del seguro de salud son condiciones médicas, enfermedades, lesiones o síntomas que existían antes del inicio de la póliza de seguro (póliza de GMM), con independencia de que el asegurado tuviera o no conocimiento de ellos al momento de la contratación. Conforme a los artículos 184 y 185 de la Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS), el contratante tiene el deber legal de declaración del riesgo: debe declarar de forma exacta y completa todas las condiciones de salud y antecedentes médicos conocidos a la aseguradora durante el cuestionario médico al inicio de la póliza. Los padecimientos preexistentes no declarados que el asegurado conocía dan a la aseguradora fundamento para anular la póliza o rechazar reclamaciones conforme al artículo 8 de la LCS. Las controversias sobre padecimientos preexistentes son el motivo más común de disputa por reclamaciones de seguro de salud en México: las aseguradoras pueden rechazar una reclamación alegando que el padecimiento por el que se buscó tratamiento era preexistente y estaba excluido de la cobertura, mientras que el asegurado puede sostener que el padecimiento surgió después del inicio de la póliza. Las pólizas de GMM mexicanas suelen abordar los padecimientos preexistentes mediante: un período de carencia durante el cual se excluyen las reclamaciones relacionadas con ciertos padecimientos —por lo general de 0 a 24 meses según el padecimiento—; exclusiones permanentes endosadas en la póliza para los padecimientos declarados al inicio; y cláusulas de exclusión general que cubren los padecimientos preexistentes no declarados.
Conforme al artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro (LCS), una vez que la aseguradora ha recibido toda la documentación requerida para procesar una reclamación de seguro de salud (expediente completo de reclamación), debe pagar la indemnización aprobada dentro de 30 días naturales. Esta obligación de pago a 30 días conforme al artículo 71 de la LCS es un derecho legal irrenunciable que no puede limitarse por los términos de la póliza: cualquier disposición de la póliza que pretenda extender este plazo más allá de 30 días es nula conforme al artículo 71 de la LCS. El plazo de 30 días comienza a correr a partir de la fecha en que la aseguradora acusa recibo de la documentación completa requerida por la póliza, no simplemente desde la fecha en que se presenta la forma de reclamación inicial. Esta distinción es importante: si la aseguradora solicita documentos adicionales (información adicional o documentos complementarios), el plazo de 30 días se suspende hasta que se proporcionen los documentos requeridos. Si la aseguradora no paga dentro de los 30 días siguientes a la recepción de la documentación completa, el asegurado tiene derecho a: intereses moratorios sobre el monto no pagado a la tasa pactada en la póliza o a la tasa legal publicada por la CNSF; una queja ante la CONDUSEF por el pago tardío; y una acción civil por los daños causados por la demora. En la práctica, las aseguradoras de GMM mexicanas a menudo tardan más de 30 días —en especial en reclamaciones grandes de hospitalización que requieren auditorías médicas— y los datos de la CONDUSEF muestran que la demora en el pago está entre los motivos más citados de quejas por seguro de salud.
El deducible en un Seguro de Gastos Médicos Mayores (GMM) mexicano es el monto fijo que el asegurado debe pagar de su bolsillo por cada evento cubierto (por padecimiento) antes de que se active la cobertura del seguro. Por ejemplo, si una póliza tiene un deducible de $10,000 MXN y una hospitalización cuesta $80,000 MXN, el asegurado paga los primeros $10,000 MXN y la aseguradora cubre los $70,000 MXN restantes (sujeto al coaseguro). Las pólizas de GMM mexicanas suelen tener deducibles por evento (deducible por padecimiento) y no deducibles anuales, lo que significa que el deducible aplica a cada padecimiento o accidente por separado. El coaseguro es el porcentaje del gasto asegurado, después de descontar el deducible, que el asegurado comparte con la aseguradora. Una estructura común de GMM mexicano es un coaseguro del 10% al 20% con un tope de coaseguro: por ejemplo, el asegurado paga el 10% de los gastos cubiertos después del deducible, hasta una aportación máxima de coaseguro de $50,000 MXN por evento, tras la cual la aseguradora paga el 100%. La combinación de deducible y coaseguro afecta de forma significativa el costo total de bolsillo para el asegurado: las pólizas con deducibles y porcentajes de coaseguro más altos tienen primas menores pero un mayor reparto de costos en caso de reclamación. Al presentar una reclamación de seguro de salud, el asegurado debe calcular los montos esperados de deducible y coaseguro para entender su recuperación neta y planear los pagos de bolsillo.
Sí. El rechazo de una reclamación de seguro de salud es uno de los motivos más comunes de queja ante la CONDUSEF en México. La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF) tiene competencia específica sobre las controversias de seguros de salud conforme a la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros (LPDUSEF) y opera procedimientos de conciliación especializados para las controversias por reclamaciones de GMM. El procedimiento exige presentar primero la reclamación ante la Unidad Especializada de Atención a Usuarios (UNE) de la aseguradora; si la UNE no resuelve la controversia dentro de cinco días hábiles o su respuesta es insatisfactoria, la queja ante la CONDUSEF puede presentarse dentro de los 15 días hábiles siguientes a la negativa de la UNE. Entre los motivos comunes de quejas exitosas ante la CONDUSEF contra aseguradoras de GMM se encuentran: el rechazo basado en supuestos padecimientos preexistentes sin una investigación o prueba adecuada; el rechazo basado en cláusulas de exclusión que no se dieron a conocer con claridad al inicio de la póliza, como lo exige el artículo 8 de la LCS; el incumplimiento del plazo legal de 30 días conforme al artículo 71 de la LCS; la aplicación de montos de deducible o porcentajes de coaseguro incorrectos e inconsistentes con el certificado de la póliza; el rechazo de reclamaciones de atención de urgencia alegando falta de autorización previa cuando la urgencia médica impidió la consulta previa; y el rechazo de reclamaciones por medicamentos prescritos como parte de un tratamiento cubierto bajo el argumento de que los medicamentos no están en el cuadro básico aprobado por la aseguradora.
La documentación médica requerida para sustentar una reclamación de seguro de salud en México se especifica en las condiciones generales (términos de la póliza) de cada aseguradora y puede variar entre aseguradoras y tipos de reclamación, pero los documentos estándar requeridos incluyen los siguientes. Para reclamaciones de hospitalización: la factura (CFDI) del hospital por todos los servicios hospitalarios —habitación, atención de enfermería, medicamentos administrados, quirófano e insumos—; la factura o recibo de honorarios del médico por los honorarios quirúrgicos y de especialista; el resumen clínico o la nota de egreso hospitalario conforme a la NOM-004-SSA3-2012; la nota quirúrgica para los procedimientos quirúrgicos; los resultados de laboratorio y de imagenología; y el registro de ingreso y egreso hospitalario. Para reclamaciones de consultas externas y de especialista: la factura o recibo de honorarios del médico; la receta médica de cualquier medicamento reclamado; las notas médicas de evolución que documenten la consulta y el tratamiento; y los resultados de estudios de laboratorio o imagenología con sus facturas correspondientes. Para reclamaciones de ambulancia y traslado de emergencia: la factura del servicio de ambulancia; y el registro de ingreso a la sala de urgencias. Para el reembolso de medicamentos: las facturas originales de farmacia (CFDI) con el nombre del asegurado como receptor; la receta médica vigente del médico tratante que muestre el nombre del asegurado, el diagnóstico, el nombre del medicamento, la dosis y la duración; y la confirmación de que los medicamentos se prescribieron en relación con un evento médico cubierto.
Que un padecimiento preexistente quede cubierto después de un período de carencia en el seguro de salud mexicano depende de los términos específicos de la póliza, del tipo de padecimiento y de si el padecimiento se declaró al inicio de la póliza. Para los padecimientos declarados al momento de la contratación (padecimientos preexistentes declarados), las aseguradoras de GMM mexicanas suelen manejar la cobertura de una de tres maneras: exclusión permanente —el padecimiento y todas sus complicaciones directamente relacionadas quedan excluidos de la cobertura de forma permanente, sin importar el período de carencia, endosados como una exclusión específica en la póliza—; cobertura después de un período de carencia —la aseguradora acepta cubrir el padecimiento preexistente después de un período de carencia determinado de 12, 24 o 36 meses desde el inicio de la póliza, durante el cual no se cubren las reclamaciones relacionadas con ese padecimiento—; o aceptación sin restricción —para padecimientos menores o resueltos, la aseguradora puede aceptar la cobertura sin ningún período de carencia ni exclusión—. Para los padecimientos no declarados al inicio (padecimientos preexistentes no declarados), la aseguradora puede negar la cobertura por completo cuando surja la reclamación y anular la cobertura correspondiente conforme al artículo 8 de la LCS si puede probar que la omisión fue relevante e intencional. Después de que una póliza de GMM ha estado en vigor de forma continua durante 10 años (continuidad de seguro), algunas aseguradoras mexicanas eximen ciertas exclusiones de padecimientos preexistentes; esto varía según la aseguradora y los términos de la póliza.
This template is provided for informational purposes only and does not constitute legal advice. Laws vary by jurisdiction and change over time. Consult a qualified attorney for advice specific to your situation.Full disclaimer
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