Formulario de Solicitud de Licencia Médica Chile
Código del Trabajo Art. 195; Ley 18.469; D.S. 3/1984
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE LICENCIA MÉDICA (Artículo 195 Código del Trabajo; Ley 18.469; D.S. N.° 3/1984 Ministerio de Salud)
[Ciudad], [Fecha de Presentación]
Señor/a Empleador: [Razón Social del Empleador] RUT: [RUT del Empleador] [Domicilio del Empleador]
I. IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR/A
Nombre: [Nombre del Trabajador/a] RUT: [RUT del Trabajador/a] Cargo: [Cargo del Trabajador/a] Domicilio durante la licencia: [Domicilio del Trabajador/a] Teléfono de contacto: [Teléfono del Trabajador/a] AFP: [AFP del Trabajador/a] Previsión de salud: [Previsión de Salud]
II. DATOS DE LA LICENCIA MÉDICA ELECTRÓNICA (LME)
N.° de LME: [Número LME] Tipo de licencia médica: [Tipo de Licencia Médica] Diagnóstico / Código CIE-10: [Diagnóstico / Código CIE-10] Médico tratante: [Médico Tratante] Fecha de inicio del reposo: [Fecha de Inicio del Reposo] Fecha de término del reposo: [Fecha de Término del Reposo] ¿Accidente del trabajo o enfermedad laboral (Ley 16.744)?: [Accidente del Trabajo] Mutual de Seguridad (si corresponde): [Mutual de Seguridad]
III. SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN
Por medio del presente formulario, el/la trabajador/a notifica formalmente a [Razón Social del Empleador] de su incapacidad temporal para desempeñar sus funciones durante el período indicado, y autoriza al empleador a tramitar la licencia médica electrónica N.° [Número LME] ante la COMPIN o ISAPRE correspondiente en el plazo de 3 días hábiles, conforme a la Circular IF/N.° 57 de la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) y el Artículo 195 del Código del Trabajo. Durante el período de reposo, el empleador no pagará remuneración. El subsidio de incapacidad laboral (SIL) será calculado y pagado directamente por la COMPIN o ISAPRE según corresponda, sobre la base del promedio de las últimas 3 remuneraciones brutas mensuales, conforme al Decreto Supremo N.° 3/1984 del Ministerio de Salud y la Ley 18.469.
FIRMAS
____________________________ [Nombre del Trabajador/a] RUT: [RUT del Trabajador/a] Trabajador/a ____________________________ Empleador / Representante Legal [Razón Social del Empleador] RUT: [RUT del Empleador] Fecha y hora de recepción: _______________ Timbre:
Trabajador/a
________________
Signature
Empleador / Representante Legal
________________
Signature
Qué es Formulario de Solicitud de Licencia Médica Chile
El Formulario de Solicitud de Licencia Médica en Chile es el formulario oficial mediante el cual se presenta ante el organismo competente la información o solicitud que contiene. Se rige por Código del Trabajo Art. 195.
Una licencia médica en Chile es el certificado emitido por un médico tratante, cirujano-dentista, o matrona (para ciertas condiciones) que certifica que el trabajador está temporalmente incapacitado para desempeñar sus funciones laborales debido a enfermedad, lesión, condición de salud mental o recuperación postquirúrgica. La licencia médica se clasifica por tipo: Tipo 1 (enfermedad o accidente común); Tipo 2 (prórroga de licencia médica); Tipo 3 (licencia médica maternal — permisos de maternidad de los Arts. 195–197 bis); Tipo 4 (enfermedad grave de hijo menor de un año); Tipo 5 (accidente del trabajo o de trayecto — accidente laboral conforme a la Ley 16.744); Tipo 6 (enfermedad laboral — enfermedad profesional conforme a la Ley 16.744); y Tipo 7 (patología del embarazo).
El subsidio de incapacidad laboral (SIL) es administrado por la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) y calculado sobre la base de la remuneración bruta promedio del trabajador en los 3 meses anteriores (para afiliados a FONASA) o 12 meses (para afiliados a ISAPRE en algunos casos). La tasa diaria del subsidio es la remuneración diaria promedio, sujeta a límites mínimos y máximos establecidos anualmente por SUSESO. Los trabajadores en licencia por accidente laboral conforme a la Ley 16.744 reciben su subsidio a través de la Mutual de Seguridad (ACHS, MUTUAL o IST) y no a través de la COMPIN o ISAPRE.
El sistema de Licencia Médica Electrónica (LME) fue introducido por SUSESO para digitalizar el proceso de licencias médicas. Desde 2019, prácticamente todas las licencias médicas en Chile se emiten electrónicamente a través del portal en línea de la COMPIN o la plataforma electrónica de la ISAPRE. El médico tratante emite la LME en línea, que es automáticamente remitida al empleador a través del Sistema de Autorización de Licencias Electrónicas (SALE). Los trabajadores presentan el formulario de notificación al empleador para acusar formalmente recibo del número de licencia médica y autorizar al empleador a gestionar el procesamiento del subsidio.
La Dirección del Trabajo (DT) y la SUSESO supervisan conjuntamente el cumplimiento de las normas sobre licencias médicas. Los empleadores que impidan a los trabajadores ejercer sus derechos a licencia médica — incluyendo exigir presencia durante períodos con licencia activa o negarse a tramitar solicitudes de subsidio — quedan sujetos a sanciones del Artículo 477 del Código del Trabajo y los reglamentos de fiscalización de SUSESO. Los trabajadores que sufran interferencia del empleador con sus derechos de licencia médica pueden presentar denuncias administrativas en la Inspección del Trabajo o contactar el servicio de protección al afiliado de SUSESO (Defensoría del Asegurado).
Cuándo necesitas Formulario de Solicitud de Licencia Médica Chile
El Formulario de Solicitud de Licencia Médica en Chile es necesario cada vez que un trabajador recibe una licencia médica de su médico tratante, cirujano-dentista o matrona y debe notificar formalmente a su empleador de la ausencia y autorizar el procesamiento del subsidio.
El formulario es necesario para las licencias médicas Tipo 1 (enfermedad o accidente común) — que cubren cualquier incapacidad médica temporal causada por enfermedad, lesión, infección, recuperación quirúrgica, condiciones de salud mental incluyendo depresión y trastornos de ansiedad, exacerbaciones de enfermedades crónicas, u otras condiciones médicas que impidan al trabajador desempeñar sus funciones. La Dirección del Trabajo ha emitido Ordinarios aclarando que las enfermedades de salud mental califican plenamente para licencia médica conforme al Artículo 195 y la Ley 18.469.
El formulario es necesario para las licencias médicas Tipo 4 — cuando el trabajador debe cuidar a un hijo menor de un año que padece una enfermedad grave. El Artículo 199 del Código del Trabajo otorga a la madre o al padre (alternativamente) el derecho a una licencia médica cuando su hijo menor de un año es hospitalizado o diagnosticado con una enfermedad grave que requiere cuidados domiciliarios.
El documento es necesario para las licencias médicas Tipo 7 — patologías del embarazo que incapacitan a la trabajadora antes del período estándar de reposo prenatal que comienza 6 semanas antes de la fecha probable de parto conforme al Artículo 195. Estas licencias por patología del embarazo pueden prorrogarse múltiples veces y correr consecutivamente hasta el inicio del reposo prenatal.
El formulario es necesario para las prórrogas (Tipo 2) de cualquier licencia médica vigente. Cuando el médico tratante determina que el trabajador requiere tiempo de recuperación adicional más allá del período original de la licencia, se emite una nueva licencia como prórroga y debe notificarse al empleador mediante este formulario.
El formulario de notificación también es necesario cuando la licencia del trabajador es tramitada por la Mutual de Seguridad (ACHS, MUTUAL o IST) por accidentes del trabajo (Tipo 5) o enfermedades laborales (Tipo 6) conforme a la Ley 16.744, para notificar por separado al empleador de la ausencia y el número de denuncia Mutual, aunque el subsidio sea administrado por la Mutual y no por la COMPIN o ISAPRE.
Qué incluir en tu Formulario de Solicitud de Licencia Médica Chile
Un Formulario de Notificación de Licencia Médica completo en Chile conforme al sistema de licencias médicas de SUSESO debe contener los elementos esenciales siguientes para garantizar la notificación válida al empleador y el procesamiento oportuno del subsidio.
Identificación del trabajador: Nombre legal completo, RUT (Rol Único Tributario), número de cédula de identidad e información de contacto (teléfono y correo electrónico). La AFP del trabajador (AFP Habitat, AFP Provida, AFP Capital, AFP Cuprum, AFP Modelo o AFP Uno) y el prestador de salud (FONASA o ISAPRE, especificando el nombre de la ISAPRE) deben declararse.
Identificación del empleador: Razón social, RUT, domicilio y nombre y cargo del representante de recursos humanos o supervisor directo que recibe la notificación. Para efectos del procesamiento por parte de la COMPIN, la clasificación del empleador (empleador privado ordinario, Estado, municipalidad o universidad) afecta qué COMPIN jurisdiccional procesa el subsidio.
Cargo y departamento: El cargo del trabajador y el departamento o área dentro de la organización. Esta información ayuda al empleador a planificar la cobertura durante la ausencia y es requerida por la COMPIN/ISAPRE para la administración de la prestación.
Datos de la Licencia Médica: El número de LME (Licencia Médica Electrónica) asignado por el sistema electrónico de la COMPIN o ISAPRE. El tipo de licencia médica (Tipo 1 al 7), el diagnóstico, el código CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades), el nombre y RUT del médico emisor, la fecha de emisión y las fechas de inicio y término del período de reposo.
Período de ausencia: Las fechas exactas de inicio y término de la licencia médica. Si la licencia es una prórroga (Tipo 2), debe incluirse referencia al número de licencia médica original.
Autorización del subsidio: Declaración del trabajador autorizando al empleador a remitir la licencia médica a la COMPIN o ISAPRE para el procesamiento del subsidio, y un reconocimiento de que durante el período de licencia el empleador no paga sueldo — el subsidio de incapacidad laboral (SIL) de la COMPIN/ISAPRE sustituye la remuneración. Los trabajadores deben tener presente que el SIL puede ser inferior a su sueldo íntegro si su remuneración incluye componentes variables no capturados plenamente en el promedio de 3 meses utilizado por FONASA/COMPIN.
Contacto durante la licencia: El domicilio y teléfono del trabajador durante la licencia, requeridos por la COMPIN e ISAPRE para visitas domiciliarias de verificación (visita domiciliaria) si la licencia médica supera los 11 días de duración.
Declaración de accidente del trabajo o enfermedad laboral: Si la condición médica resulta de un accidente del trabajo o enfermedad laboral, el trabajador debe declarar este hecho en el formulario e identificar la Mutual de Seguridad correspondiente (ACHS — Asociación Chilena de Seguridad, MUTUAL DE SEGURIDAD o IST — Instituto de Seguridad del Trabajo). Las licencias por accidente del trabajo y enfermedad laboral son procesadas por la Mutual bajo la Ley 16.744, no por la COMPIN o ISAPRE.
Forms-legal.com ofrece este Formulario de Licencia Médica Chile como referencia. Los trabajadores deben completar la notificación oficial de LME a través del portal electrónico de la COMPIN o ISAPRE y conservar una copia timbrada por el empleador como prueba de notificación oportuna.
Fuentes y Citas
Las citas legales enlazan a fuentes oficiales del gobierno.
- Ley 16.744AR official
- Ley 18.469AR official
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Forms Legal. (2026). Formulario de Solicitud de Licencia Médica Chile (Chile) [Legal document template]. Forms Legal. https://forms-legal.com/es/chile/employment/forms/solicitud-licencia-medica-chile
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}Preguntas Frecuentes
El Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) en Chile es la prestación de reemplazo de ingresos pagada durante la licencia médica certificada bajo el sistema de licencias médicas regido por el Decreto Supremo N.° 3/1984 y administrado por SUSESO. Para los trabajadores afiliados a FONASA, la COMPIN procesa el subsidio sobre la base del promedio de las últimas 3 remuneraciones brutas mensuales del trabajador previas al inicio de la licencia. Para los afiliados a ISAPRE, la ISAPRE calcula el subsidio conforme a los términos del plan de salud contratado, sujeto a los mínimos de SUSESO. La tasa diaria del SIL es la remuneración diaria promedio de los 3 meses, sujeta a un tope diario máximo establecido anualmente por SUSESO (aproximadamente CLP 95.000 por día en 2025) y un mínimo igual al ingreso mínimo mensual (IMM). Durante la licencia médica, el empleador no paga sueldo. La COMPIN o la ISAPRE paga el SIL directamente al trabajador o a través del empleador como intermediario. Los trabajadores deben tener presente que las cotizaciones AFP no se realizan durante los períodos de licencia médica ordinaria — solo la licencia por accidente del trabajo o enfermedad laboral bajo la Ley 16.744 incluye obligaciones de cotización AFP por parte de la Mutual de Seguridad.
En Chile, la COMPIN tiene facultad para revisar, modificar, reducir o rechazar licencias médicas conforme al Decreto Supremo N.° 3/1984. Para licencias de 10 días o menos, la COMPIN generalmente las aprueba sin visitas domiciliarias. Para licencias que superen los 11 días, los fiscalizadores de la COMPIN pueden realizar una visita domiciliaria para verificar que el trabajador se encuentra efectivamente en su domicilio registrado y no trabajando durante la licencia. La COMPIN puede reducir la duración de una licencia si el inspector examinador determina que la condición del trabajador no justifica el período de reposo certificado. Los trabajadores pueden impugnar una reducción o rechazo de la COMPIN mediante una reposición (reconsideración) ante la COMPIN, seguida de una apelación al director regional de la COMPIN, y finalmente una revisión judicial ante el Juzgado de Letras del Trabajo. Las licencias que superen los 6 meses consecutivos activan un proceso de evaluación de invalidez por la Comisión Médica Preventiva e Invalidez — la COMPIN puede certificar al trabajador como inválido temporal o permanente bajo el sistema de pensiones DL 3.500, haciendo la transición del subsidio SIL a una pensión de invalidez administrada por la AFP.
El derecho chileno no otorga protección laboral absoluta durante la licencia médica ordinaria de la misma forma en que el fuero maternal protege a las trabajadoras embarazadas. Sin embargo, despedir a un trabajador mientras está con licencia médica conlleva riesgos legales significativos. Si el empleador despide al trabajador bajo el Artículo 161 (necesidades de la empresa) mientras está con licencia médica, los Juzgados de Letras del Trabajo han determinado en numerosos casos que esto constituye una vulneración de los derechos fundamentales del trabajador — específicamente el derecho a la salud y a la dignidad — activando el procedimiento de tutela laboral de los Artículos 485–495 del Código del Trabajo con una posible indemnización adicional de 6 a 11 meses de remuneración. Si el empleador invoca una causal de despido del Artículo 160, debe probar la conducta específica — y los tribunales ven con escepticismo los despidos que coinciden con períodos de licencia médica. Los trabajadores con incapacidad médica confirmada por más de 6 meses pueden tener derecho a una pensión de invalidez bajo el DL 3.500, y el procedimiento de transición con la AFP debe seguirse antes de cualquier terminación del empleo. El servicio InfoLaboral de la Dirección del Trabajo recomienda a los trabajadores despedidos durante licencia médica presentar de inmediato una denuncia laboral y consultar con un Abogado especialista en derecho laboral.
La Licencia Médica Electrónica (LME) es el sistema digital de certificación de licencias médicas de Chile implementado por SUSESO (Superintendencia de Seguridad Social) desde 2019, que reemplaza a las licencias médicas en papel para la mayoría de los entornos de salud. Bajo el sistema LME, el médico tratante emite el certificado de licencia directamente a través del portal en línea de la COMPIN o del sistema de información de salud integrado del hospital o clínica, usando su firma digital registrada en el Ministerio de Salud. La LME se transmite electrónicamente al empleador a través del Sistema de Autorización de Licencias Electrónicas (SALE) y simultáneamente a la COMPIN o ISAPRE para el procesamiento del subsidio. Los trabajadores reciben una notificación por SMS o correo electrónico con el número de LME cuando el médico emite el certificado. El empleador debe aceptar, modificar o rechazar la LME dentro de los 3 días hábiles siguientes a través del sistema SALE. Los trabajadores pueden verificar el estado de su LME y los pagos del SIL a través del portal en línea de la COMPIN en www.compin.cl o el portal del trabajador de SUSESO. Para los afiliados a ISAPRE, la plataforma digital de la ISAPRE muestra el estado de la LME y el cálculo del subsidio. El sistema LME ha reducido significativamente los retrasos en el procesamiento y ha eliminado controversias sobre si las licencias médicas en papel fueron presentadas oportunamente por los trabajadores.
La licencia médica por accidente del trabajo o enfermedad laboral en Chile se rige por la Ley 16.744 — Ley sobre Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales — y no por el sistema de licencias médicas ordinarias del Decreto Supremo N.° 3/1984. Las diferencias clave son significativas. Primero, la administración del subsidio: la licencia por accidente del trabajo es administrada y financiada por la Mutual de Seguridad a la que está afiliado el empleador — ACHS (Asociación Chilena de Seguridad), MUTUAL DE SEGURIDAD (Cámara Chilena de la Construcción) o IST (Instituto de Seguridad del Trabajo) — y no por la COMPIN o ISAPRE. Segundo, el cálculo del subsidio: el subsidio por incapacidad temporal de la Ley 16.744 equivale al 100% de la remuneración promedio del trabajador (sin el límite del promedio de 3 meses de la licencia ordinaria), calculado sobre la remuneración diaria de los últimos 3 meses. Tercero, la duración: el subsidio de la Ley 16.744 no tiene límite máximo de duración — continúa hasta la recuperación del trabajador o su calificación como inválido permanente. Cuarto, las cotizaciones AFP: durante la licencia Ley 16.744, la Mutual realiza las cotizaciones AFP en nombre del trabajador. Quinto, el reporte del empleador: el empleador debe presentar una Denuncia Individual de Accidente del Trabajo (DIAT) ante la Mutual dentro de las 24 horas del accidente laboral. Los trabajadores que consideren que su enfermedad o lesión tiene una causa laboral deben solicitar la clasificación bajo la Ley 16.744 en lugar de la licencia médica ordinaria.
Cuando un trabajador regresa de una licencia médica en Chile, se aplican varias obligaciones legales. El empleador debe reincorporar al trabajador al mismo cargo y lugar de trabajo que ocupaba antes de la licencia — el Código del Trabajo no permite al empleador modificar unilateralmente el cargo, horario o lugar de trabajo del trabajador como consecuencia de la licencia médica. Tal modificación unilateral puede constituir un despido indirecto conforme al Artículo 171 del Código del Trabajo, dando derecho al trabajador a renunciar y reclamar indemnización íntegra. Para trabajadores que regresan de licencias prolongadas (más de 30 días), el Artículo 187 del Código del Trabajo permite al empleador y al trabajador acordar un retorno gradual a la capacidad plena — pero esto debe acordarse por escrito. Para los trabajadores que aún se encuentran en estado de incapacidad parcial certificada por la COMPIN o ISAPRE, el empleador puede estar obligado a realizar ajustes razonables (adaptaciones razonables) conforme a la Ley 20.422 de igualdad de oportunidades para personas con discapacidad, si la incapacidad parcial califica como discapacidad bajo esa ley. Los trabajadores que sufran trato adverso al retornar de una licencia médica — como marginación, descenso de categoría o ambiente de trabajo hostil — pueden interponer una acción de tutela laboral conforme al Artículo 485 del Código del Trabajo por vulneración de sus derechos fundamentales, incluidos el derecho a la dignidad y a la no discriminación.
Esta plantilla se proporciona únicamente con fines informativos y no constituye asesoramiento jurídico. Las leyes varían según la jurisdicción y cambian con el tiempo. Consulte a un abogado cualificado para obtener asesoramiento específico para su situación.Aviso legal completo
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