Skip to main content

Wniosek o urlop macierzyński

Wniosek o urlop macierzyński

Kodeks pracy art. 180 — ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r.

Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego

[Miejscowość], dnia [Data wniosku]

[Imię i nazwisko pracownicy] [Stanowisko / dział]

[Nazwa pracodawcy] [Adres pracodawcy]

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU MACIERZYŃSKIEGO (na podstawie art. 180 Kodeksu pracy)

Ja, niżej podpisana [Imię i nazwisko pracownicy], zatrudniona na stanowisku [Stanowisko / dział], niniejszym wnoszę o udzielenie mi urlopu macierzyńskiego w związku z urodzeniem [Liczba urodzonych dzieci] dziecka (dzieci) — [Imię i nazwisko dziecka] — w dniu [Data urodzenia / termin porodu].

Wymiar urlopu macierzyńskiego: [Wymiar tygodni] tygodni.

Termin urlopu: od dnia: [Urlop od dnia] do dnia (włącznie): [Urlop do dnia]

Wniosek o zasiłek macierzyński z ZUS: [Wniosek o zasiłek ZUS]

Do wniosku dołączam odpis skróconego aktu urodzenia dziecka / zaświadczenie lekarskie o przewidywanej dacie porodu (niepotrzebne skreślić).

................................... (podpis pracownicy)

--- DECYZJA PRACODAWCY / DZIAŁU KADR:

☐ Wniosek przyjęto. Urlop macierzyński udzielony zgodnie z art. 180 KP. ☐ Uwagi: ___________________________

Data: _________________

................................... (podpis pracodawcy / kadr)

Pracownica

________________

Signature

Pracodawca / Dział Kadr

________________

Signature

Prowadzone przez Vladislav Sergienko, Założyciel·Szablon ostatnio zmodyfikowany: ·Zgłoś błąd

Czym jest Wniosek o urlop macierzyński?

Wniosek o urlop macierzyński w Polsce to pisemny dokument składany przez pracownicę pracodawcy w celu skorzystania z uprawnień przysługujących jej na podstawie art. 180 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (t.j. Dz.U. 2023 poz. 1465 ze zm.). Urlop macierzyński jest obligatoryjną przerwą w pracy związaną z urodzeniem dziecka — pracownica nie może zrezygnować z co najmniej 14 tygodni tego urlopu, który stanowi bezwzględną ochronę zdrowia matki i dziecka (art. 180 § 4 KP).

Wymiar urlopu macierzyńskiego zależy od liczby dzieci urodzonych przy jednym porodzie. Przy urodzeniu jednego dziecka przysługuje 20 tygodni urlopu, przy urodzeniu dwojga — 31 tygodni, trojga — 33 tygodnie, czworga — 35 tygodni, pięciorga i więcej — 37 tygodni (art. 180 § 1 KP). Jest to jeden z najdłuższych płatnych urlopów macierzyńskich spośród krajów Unii Europejskiej gwarantowanych przepisami Kodeksu pracy.

Urlop macierzyński jest w pełni płatny — pracownica otrzymuje zasiłek macierzyński wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku za pierwsze 20 tygodni urlopu macierzyńskiego, jeżeli złożyła w terminie wniosek o zasiłek macierzyński za okres urlopu macierzyńskiego i rodzicielskiego łącznie. Zasiłek macierzyński wypłacany jest na podstawie art. 29 i 29a ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U. 2023 poz. 2780).

Wniosek o urlop macierzyński można złożyć przed porodem — pracownica może rozpocząć urlop nawet do 6 tygodni przed przewidywaną datą porodu (art. 180 § 2 KP). W takim przypadku do wniosku dołącza się zaświadczenie lekarskie o przewidywanym terminie porodu. Jeżeli wniosek składany jest po porodzie, konieczne jest dołączenie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka.

Na stronie forms-legal.com dostępny jest kompletny wzór wniosku o urlop macierzyński, zgodny z obowiązującymi przepisami Kodeksu pracy, który pracownica może wypełnić online, wydrukować i złożyć pracodawcy lub przekazać drogą elektroniczną.

Kiedy potrzebujesz Wniosek o urlop macierzyński?

Wniosek o urlop macierzyński w Polsce składa się w każdej sytuacji, gdy pracownica spodziewa się dziecka lub urodziła dziecko i zamierza skorzystać z przysługującego jej urlopu macierzyńskiego na podstawie art. 180 Kodeksu pracy.

Przed porodem pracownica może złożyć wniosek z prośbą o rozpoczęcie urlopu macierzyńskiego do 6 tygodni przed planowaną datą porodu (art. 180 § 2 KP). Jest to uprawnienie — nie obowiązek — i pozwala pracownicy odpocząć przed porodem. Wniosek taki należy poprzeć zaświadczeniem lekarskim wskazującym przewidywany termin porodu. W praktyce Państwowa Inspekcja Pracy zaleca pracodawcom, aby umożliwiali pracownicy złożenie takiego wniosku w dowolnym momencie ciąży.

Po porodzie urlop macierzyński biegnie z mocy prawa od dnia porodu, jednak pracownica powinna jak najszybciej złożyć formalny wniosek, dołączając odpis skróconego aktu urodzenia dziecka. Brak wniosku nie pozbawia pracownicy prawa do urlopu macierzyńskiego — w świetle art. 180 KP prawo to powstaje z mocy prawa — jednak jego formalne udokumentowanie jest niezbędne do prawidłowego naliczenia zasiłku macierzyńskiego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i prowadzenia dokumentacji kadrowej przez pracodawcę.

W sytuacji urodzenia martwego dziecka lub śmierci dziecka po porodzie pracownicy przysługuje urlop macierzyński w odpowiednio skróconym wymiarze (art. 180 § 6 i 7 KP). Wnioski w takich przypadkach są dokumentowane przy wsparciu działu kadr pracodawcy.

Szczególna sytuacja dotyczy pracownicy adoptującej dziecko — w takim przypadku zastosowanie mają przepisy o urlopie na warunkach urlopu macierzyńskiego (art. 183 KP), a nie art. 180 KP. Wzór wniosku należy wówczas odpowiednio dostosować.

Wniosek o urlop macierzyński jest też niezbędny do prawidłowego prowadzenia akt osobowych pracownicy w części B, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 10 grudnia 2018 r. w sprawie dokumentacji pracowniczej.

Co powinien zawierać Wniosek o urlop macierzyński

Wniosek o urlop macierzyński w Polsce musi zawierać kilka kluczowych elementów, które zapewniają jego kompletność i zgodność z art. 180 Kodeksu pracy. Prawidłowo sporządzony wniosek chroni interesy pracownicy, umożliwia pracodawcy planowanie zastępstwa oraz stanowi podstawę naliczenia zasiłku macierzyńskiego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Wzorzec z forms-legal.com spełnia wszystkie wymagania formalne.

Dane identyfikacyjne pracownicy. Wniosek powinien zawierać pełne imię i nazwisko pracownicy, zajmowane stanowisko, dział lub jednostkę organizacyjną oraz nazwę i adres pracodawcy. Dane te pozwalają na prawidłowe powiązanie wniosku z aktami osobowymi pracownicy.

Dane dotyczące dziecka. Imię i nazwisko dziecka (jeśli nadane), data urodzenia lub przewidywany termin porodu oraz liczba dzieci urodzonych przy jednym porodzie — ten ostatni element jest kluczowy dla ustalenia wymiaru urlopu macierzyńskiego. Przy wniosku składanym przed porodem wystarczy zaświadczenie lekarskie ze wskazaniem planowanej daty rozwiązania.

Wymiar urlopu i termin. Zgodnie z art. 180 § 1 KP urlop macierzyński wynosi: 20 tygodni przy jednym dziecku, 31 tygodni przy dwójce, 33 przy trojce, 35 przy czwórce oraz 37 tygodni przy pięciorgu i więcej dzieci urodzonych przy jednym porodzie. Wniosek musi wskazywać datę rozpoczęcia i planowanego zakończenia urlopu.

Informacja o zasiłku macierzyńskim. Choć zasiłek macierzyński wypłacany jest na podstawie odrębnego wniosku do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (formularz Z-15a), wskazanie we wniosku urlopowym, że pracownica zamierza ubiegać się o zasiłek, ułatwia pracodawcy — jako płatnikowi składek — dopełnienie obowiązków wobec ZUS.

Załączniki do wniosku. Przy wniosku składanym po porodzie — odpis skróconego aktu urodzenia dziecka (wydawany przez Urząd Stanu Cywilnego). Przy wniosku składanym przed porodem — zaświadczenie lekarskie o przewidywanej dacie porodu. Dokumenty te stanowią podstawę do wpisania pracownicy na listę osób korzystających z urlopu macierzyńskiego.

Ochrona stosunku pracy. Art. 177 § 1 KP zakazuje pracodawcy wypowiedzenia ani rozwiązania umowy o pracę w okresie ciąży, urlopu macierzyńskiego oraz urlopu rodzicielskiego. Ochrona przysługuje od dnia zaistnienia ciąży — nawet jeżeli pracownica nie poinformowała o niej pracodawcy. Pracodawca, który naruszy ten zakaz, naraża się na odpowiedzialność przed Sądem Pracy i zarzuty Państwowej Inspekcji Pracy.

Powrót do pracy. Po zakończeniu urlopu macierzyńskiego pracodawca jest obowiązany dopuścić pracownicę do pracy na dotychczasowym stanowisku lub — jeżeli to niemożliwe — na stanowisku równorzędnym (art. 183² KP), za wynagrodzeniem nie niższym niż przed urlopem.

Informacja o łączeniu z urlopem rodzicielskim. Pracownica może złożyć wniosek o urlop rodzicielski (art. 182¹ᵃ KP) bezpośrednio po zakończeniu urlopu macierzyńskiego, co zapewnia ciągłość ochrony zatrudnienia i zasiłku. Wniosek o urlop rodzicielski dostępny jest jako osobny dokument na forms-legal.com.

Jak wypełnić Wniosek o urlop macierzyński

Wypełnienie wniosku o urlop macierzyński z forms-legal.com jest proste i wymaga kilku kroków.

Krok 1 — dane pracownicy. Wpisz swoje pełne imię i nazwisko, stanowisko oraz dział. Podaj pełną nazwę pracodawcy i adres jego siedziby — dane te są konieczne do prawidłowego zaadresowania wniosku.

Krok 2 — dane dziecka. Jeżeli dziecko już się urodziło, wpisz datę jego urodzenia oraz imię i nazwisko. Jeżeli składasz wniosek przed porodem, wpisz przewidywaną datę porodu z zaświadczenia lekarskiego. Wybierz liczbę dzieci urodzonych przy jednym porodzie — to determinuje wymiar urlopu macierzyńskiego.

Krok 3 — termin urlopu. Określ datę, od której chcesz rozpocząć urlop macierzyński. Możesz wskazać datę do 6 tygodni przed planowanym porodem (art. 180 § 2 KP) lub datę faktycznego porodu — w zależności od tego, czy składasz wniosek przed czy po porodzie. Oblicz datę końcową urlopu, doliczając pełny wymiar tygodni (np. 20 tygodni = 140 dni).

Krok 4 — zasiłek macierzyński. Zaznacz, czy zamierzasz wnioskować o zasiłek macierzyński z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Zasiłek wynosi 100% podstawy wymiaru, jeżeli złożysz w terminie wniosek o urlop macierzyński i rodzicielski łącznie (art. 29a ustawy zasiłkowej). Pamiętaj, że wniosek o zasiłek składasz oddzielnie do ZUS (formularz Z-15a).

Krok 5 — data i miejscowość. Wpisz miejscowość i datę złożenia wniosku.

Krok 6 — wydruk i podpisanie. Wydrukuj wypełniony wniosek, złóż własnoręczny podpis i przekaż do działu kadr lub bezpośrednio pracodawcy. Zachowaj kopię dla siebie. Możesz też przekazać wniosek drogą elektroniczną, jeżeli pracodawca akceptuje taką formę.

Krok 7 — dołącz załączniki. Do wniosku dołącz odpis skróconego aktu urodzenia dziecka (po porodzie) lub zaświadczenie lekarskie o przewidywanym terminie porodu (przed porodem). Dokumenty uzyskasz odpowiednio w Urzędzie Stanu Cywilnego lub u lekarza prowadzącego ciążę.

Krok 8 — wniosek o zasiłek do ZUS. Niezależnie od wniosku do pracodawcy, złóż w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych formularz Z-15a w celu uzyskania zasiłku macierzyńskiego. Pracodawca-płatnik składek przekazuje zaświadczenie Z-3 do ZUS; przy pracodawcach zatrudniających powyżej 20 ubezpieczonych zasiłek wypłaca ZUS bezpośrednio.

Najczęstsze błędy w Wniosek o urlop macierzyński

Przy składaniu wniosków o urlop macierzyński w Polsce pracownice i pracodawcy popełniają błędy, które mogą prowadzić do opóźnień w wypłacie zasiłku lub naruszeń prawa pracy.

1. Nieodróżnienie wniosku urlopowego od wniosku o zasiłek. Wniosek o urlop macierzyński składany jest pracodawcy i dotyczy udzielenia urlopu. Wniosek o zasiłek macierzyński (formularz Z-15a) składany jest do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych — za pośrednictwem pracodawcy lub bezpośrednio. Pominięcie jednego z tych kroków opóźnia wypłatę zasiłku.

2. Zbyt późne złożenie wniosku przed porodem. Pracownica, która chce rozpocząć urlop macierzyński przed porodem (do 6 tygodni wcześniej zgodnie z art. 180 § 2 KP), powinna złożyć wniosek z odpowiednim wyprzedzeniem — co najmniej 2-3 tygodnie przed planowaną datą. Zbyt późne złożenie wniosku może utrudnić pracodawcy zorganizowanie zastępstwa i przekazanie obowiązków.

3. Brak załączników. Wniosek złożony bez aktu urodzenia dziecka (po porodzie) lub zaświadczenia lekarskiego (przed porodem) jest niekompletny — pracodawca może wstrzymać wpisanie pracownicy na listę osób korzystających z urlopu macierzyńskiego do czasu uzupełnienia dokumentacji, co opóźnia naliczenie zasiłku.

4. Mylenie urlopu macierzyńskiego z rodzicielskim. Urlop macierzyński (art. 180 KP) trwa 20 tygodni przy jednym dziecku. Po jego upływie pracownica ma prawo do urlopu rodzicielskiego (art. 182¹ᵃ KP) — do 41 tygodni. To są odrębne uprawnienia wymagające odrębnych wniosków, choć najkorzystniej finansowo złożyć je łącznie, co zapewnia 100% zasiłku za cały okres.

5. Nieznajomość przepisów o rezygnacji z urlopu macierzyńskiego. Po upływie 14 tygodni (minimalny nieprzenoszalny wymiar dla matki — art. 180 § 4 KP) pracownica może zrezygnować z pozostałej części i przekazać ją ojcu dziecka zatrudnionemu w stosunku pracy. Brak znajomości tej możliwości powoduje, że para nie korzysta z opcji podziału opieki nad dzieckiem.

6. Nieskorzystanie z ochrony przed wypowiedzeniem. Niektóre pracownice nie wiedzą, że od dnia zajścia w ciążę (nawet jeśli o niej jeszcze nie poinformowały pracodawcy) są chronione przed wypowiedzeniem umowy (art. 177 KP). Wypowiedzenie dokonane w tym okresie jest nieważne z mocy prawa; pracownica może odwołać się do Sądu Pracy w terminie 21 dni.

Cytuj tę stronę

Powołaj się na ten darmowy szablon w artykule, programie zajęć lub notatce badawczej:

APA

Forms Legal. (2026). Wniosek o urlop macierzyński (Polska) [Legal document template]. Forms Legal. https://forms-legal.com/pl/polska/employment/hr-forms/wniosek-o-urlop-macierzynski

MLA

"Wniosek o urlop macierzyński (Polska)." Forms Legal, 2026, https://forms-legal.com/pl/polska/employment/hr-forms/wniosek-o-urlop-macierzynski.

BibTeX
@misc{formslegal-wniosek-o-urlop-macierzynski,
  author       = {{Forms Legal}},
  title        = {Wniosek o urlop macierzyński (Polska)},
  year         = {2026},
  howpublished = {\url{https://forms-legal.com/pl/polska/employment/hr-forms/wniosek-o-urlop-macierzynski}},
  note         = {Free legal document template}
}

Najczęściej zadawane pytania

Szablon z odniesieniami do przepisów — Szablon ostatnio zmodyfikowano w czerwiec 2026

Niniejszy szablon ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Przepisy różnią się w zależności od jurysdykcji i zmieniają się z czasem. W sprawie porady dostosowanej do Twojej sytuacji skonsultuj się z wykwalifikowanym prawnikiem.Pełne zastrzeżenie prawne

Znalazłeś błąd? Daj nam znać