Skip to main content

Wniosek o urlop ojcowski

Wniosek o urlop ojcowski

Kodeks pracy art. 182³ — ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r.

Wniosek o udzielenie urlopu ojcowskiego

[Miejscowość], dnia [Data wniosku]

[Imię i nazwisko ojca] [Stanowisko / dział]

[Nazwa pracodawcy] [Adres pracodawcy]

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU OJCOWSKIEGO (na podstawie art. 182³ Kodeksu pracy)

Ja, niżej podpisany [Imię i nazwisko ojca], zatrudniony na stanowisku [Stanowisko / dział], niniejszym wnoszę o udzielenie mi urlopu ojcowskiego w związku z urodzeniem dziecka — [Imię i nazwisko dziecka], urodzonego dnia [Data urodzenia dziecka].

Rodzaj wniosku: [Część urlopu ojcowskiego].

Termin urlopu ojcowskiego: od dnia: [Urlop od dnia] do dnia (włącznie): [Urlop do dnia]

Oświadczam, że urlop ojcowski nie zostanie/nie został już w całości wykorzystany (urlop ojcowski przysługuje jednorazowo w wymiarze 2 tygodni, do ukończenia przez dziecko 12. miesiąca życia, zgodnie z art. 182³ § 1 KP).

Do wniosku dołączam odpis skróconego aktu urodzenia dziecka.

................................... (podpis pracownika)

--- DECYZJA PRACODAWCY / DZIAŁU KADR:

☐ Wniosek przyjęto. Urlop ojcowski udzielony zgodnie z art. 182³ KP. ☐ Uwagi: ___________________________

Data: _________________

................................... (podpis pracodawcy / kadr)

Pracownik (ojciec)

________________

Signature

Pracodawca / Dział Kadr

________________

Signature

Prowadzone przez Vladislav Sergienko, Założyciel·Szablon ostatnio zmodyfikowany: ·Zgłoś błąd

Czym jest Wniosek o urlop ojcowski?

Wniosek o urlop ojcowski w Polsce to pisemny dokument składany przez pracownika — ojca dziecka — pracodawcy w celu skorzystania z uprawnienia wynikającego z art. 182³ ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (t.j. Dz.U. 2023 poz. 1465 ze zm.). Urlop ojcowski jest odrębnym uprawnieniem pracowniczym niezależnym od urlopu macierzyńskiego i urlopu rodzicielskiego — ojciec może z niego skorzystać nawet jeżeli matka dziecka nie jest zatrudniona lub przebywa na urlopie macierzyńskim.

Urlop ojcowski przysługuje w wymiarze 2 tygodni i może być wykorzystany jednorazowo lub w dwóch częściach, jednak nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 12. miesiąca życia (art. 182³ § 1 KP). Jest to płatny urlop — pracownik otrzymuje za jego czas zasiłek macierzyński wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku (art. 29 ust. 5 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa).

Prawo do urlopu ojcowskiego przysługuje pracownikowi — ojcu wychowującemu dziecko (art. 182³ § 1 KP). Warunkiem jest istnienie stosunku pracy — zleceniobiorcy, przedsiębiorcy prowadzący działalność na własny rachunek i inne osoby niezatrudnione na podstawie umowy o pracę nie korzystają z tego uprawnienia. Urlop ojcowski jest prawem pracownika, a nie uprawnieniem wnioskowanym — pracodawca nie może go odmówić pracownikowi spełniającemu warunki formalne.

Urlop ojcowski jest instrumentem polityki rodzinnej, który ma na celu zaangażowanie ojców w opiekę nad dzieckiem od pierwszych tygodni życia. W praktyce wielu ojców nie korzysta z urlopu ojcowskiego ze względu na brak wiedzy o tym uprawnieniu lub obawę przed reakcją pracodawcy. Tymczasem art. 182³ § 4 KP — w związku z art. 177 § 1 KP — zapewnia ojcu pełną ochronę przed wypowiedzeniem umowy o pracę w czasie urlopu ojcowskiego.

Na stronie forms-legal.com dostępny jest profesjonalny wzór wniosku o urlop ojcowski, zgodny z Kodeksem pracy, który ojciec może wypełnić online, wydrukować i złożyć pracodawcy lub przesłać drogą elektroniczną.

Kiedy potrzebujesz Wniosek o urlop ojcowski?

Wniosek o urlop ojcowski w Polsce jest potrzebny w każdej sytuacji, gdy pracownik — ojciec dziecka — chce skorzystać z przysługującego mu uprawnienia wynikającego z art. 182³ Kodeksu pracy.

Najczęstsza sytuacja to złożenie wniosku w pierwszych tygodniach po urodzeniu dziecka. Ojciec może wziąć urlop ojcowski od razu po porodzie, równolegle z urlopem macierzyńskim matki, lub w późniejszym terminie — do ukończenia przez dziecko 12. miesiąca życia. Elastyczność terminowa pozwala ojcu zaplanować urlop tak, aby jak najbardziej wspomóc rodzinę w newralgicznym okresie.

Druga sytuacja dotyczy podziału urlopu na dwie części. Art. 182³ § 1 KP dopuszcza wykorzystanie urlopu ojcowskiego w dwóch częściach, każda po 1 tygodniu. Jest to rozwiązanie praktyczne dla ojców, którzy chcą wziąć urlop zarówno tuż po porodzie, jak i w innym ważnym momencie pierwszego roku życia dziecka — np. przy powrocie matki do pracy czy przy ważnym badaniu pediatrycznym.

Wniosek należy złożyć z co najmniej 7-dniowym wyprzedzeniem przed planowanym rozpoczęciem urlopu (art. 182³ § 3 KP). Jest to minimalny termin ustawowy — pracodawca nie może wymagać dłuższego wyprzedzenia. W praktyce zaleca się złożenie wniosku z kilkutygodniowym wyprzedzeniem, aby ułatwić pracodawcy organizację pracy.

Wniosek jest niezbędny do prawidłowego prowadzenia akt osobowych pracownika (część B) i naliczenia zasiłku ojcowskiego przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Brak formalnego wniosku przy faktycznej nieobecności pracownika może prowadzić do zakwalifikowania jej jako nieusprawiedliwionej, co wiąże się z odpowiedzialnością porządkową (art. 108 KP).

Szczególna sytuacja dotyczy ojca dziecka adoptowanego lub wychowywanego przez pracownika jako ojca zastępczego — w takich przypadkach zastosowanie mają przepisy art. 183 § 1 KP o urlopie na warunkach urlopu macierzyńskiego, a nie art. 182³ KP. Wniosek o urlop ojcowski na podstawie art. 182³ KP dotyczy wyłącznie biologicznych ojców dzieci nowo narodzonych.

Co powinien zawierać Wniosek o urlop ojcowski

Wniosek o urlop ojcowski w Polsce musi zawierać elementy niezbędne do prawidłowej identyfikacji pracownika, dziecka i okresu urlopu. Wzorzec z forms-legal.com zapewnia kompletność i zgodność z art. 182³ Kodeksu pracy.

Dane identyfikacyjne pracownika. Pełne imię i nazwisko ojca, stanowisko, dział oraz nazwa i adres pracodawcy — niezbędne do zaadresowania wniosku i powiązania z aktami osobowymi pracownika.

Dane dziecka. Imię i nazwisko dziecka oraz data urodzenia — pracodawca może zażądać odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka jako dokumentu potwierdzającego uprawnienie (art. 182³ § 3 KP). Akt urodzenia wydaje Urząd Stanu Cywilnego właściwy dla miejsca urodzenia dziecka.

Okres urlopu. Precyzyjne wskazanie daty rozpoczęcia i zakończenia urlopu ojcowskiego — niezbędne do zaplanowania zastępstwa przez pracodawcę i naliczenia zasiłku przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Urlop musi zmieścić się w granicach 12. miesiąca życia dziecka — przekroczenie tej granicy powoduje utratę prawa do urlopu.

Podział na części. Wskazanie, czy urlop ojcowski jest utilizowany jednorazowo (2 tygodnie) czy w częściach (pierwsza lub druga część — po 1 tygodniu). Przy podziale na części każdy wniosek składa się osobno, z zachowaniem 7-dniowego terminu uprzedzenia.

Oświadczenie o niewykorzystaniu urlopu. Pracownik powinien potwierdzić we wniosku, że urlop ojcowski nie został jeszcze w pełni wykorzystany (lub że wnioskuje o pierwszą/drugą część). Urlop ojcowski przysługuje jednorazowo — nie można go wziąć wielokrotnie w związku z urodzeniem tego samego dziecka.

Załącznik — akt urodzenia dziecka. Do wniosku dołącza się odpis skróconego aktu urodzenia dziecka, który pracodawca przechowuje w aktach osobowych pracownika (część B) jako dokument potwierdzający podstawę do urlopu i zasiłku.

Ochrona przed wypowiedzeniem. Art. 182³ § 4 KP — w związku z art. 177 § 1 KP — gwarantuje ojcu ochronę przed wypowiedzeniem umowy o pracę w czasie urlopu ojcowskiego. Ochrona obowiązuje przez cały czas trwania urlopu. Pracodawca naruszający ten zakaz naraża się na roszczenia pracownika przed Sądem Pracy i kontrolę Państwowej Inspekcji Pracy.

Zasiłek ojcowski. Za czas urlopu ojcowskiego pracownikowi przysługuje zasiłek macierzyński w wysokości 100% podstawy wymiaru zasiłku, wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych lub bezpośrednio przez pracodawcę (przy zatrudnieniu do 20 ubezpieczonych). Zasiłek nie podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych.

Jak wypełnić Wniosek o urlop ojcowski

Wypełnienie wniosku o urlop ojcowski z forms-legal.com jest szybkie i wymaga kilku informacji.

Krok 1 — dane pracownika. Wpisz swoje pełne imię i nazwisko, stanowisko oraz dział. Podaj pełną nazwę pracodawcy i adres jego siedziby.

Krok 2 — dane dziecka. Wpisz imię i nazwisko dziecka oraz datę jego urodzenia. Upewnij się, że dziecko nie skończyło jeszcze 12. miesiąca życia — po tym terminie prawo do urlopu ojcowskiego wygasa.

Krok 3 — termin urlopu. Wskaż datę, od której chcesz rozpocząć urlop ojcowski. Oblicz datę końcową: przy urlopie jednorazowym — dodaj 14 dni; przy jednej z dwóch części — dodaj 7 dni. Wybierz, czy bierzesz urlop jednorazowo, czy wnioskujesz o pierwszą albo drugą część.

Krok 4 — data i miejscowość. Uzupełnij miejscowość i datę złożenia wniosku.

Krok 5 — wydruk i podpisanie. Wydrukuj wniosek, podpisz go własnoręcznie i złóż w dziale kadr lub przekaż pracodawcy co najmniej 7 dni przed planowanym urlopem (art. 182³ § 3 KP). Zachowaj kopię dla siebie. Możesz też przesłać wniosek elektronicznie, jeżeli pracodawca akceptuje taką formę.

Krok 6 — dołącz akt urodzenia. Do wniosku dołącz odpis skróconego aktu urodzenia dziecka (wydaje Urząd Stanu Cywilnego). Jeżeli nie masz jeszcze aktu urodzenia, złóż wniosek z zaświadczeniem ze szpitala potwierdzającym urodzenie dziecka, a akt dołącz jak najszybciej.

Krok 7 — wniosek o zasiłek. Pracodawca-płatnik składek przekaże do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych niezbędne informacje w celu naliczenia zasiłku ojcowskiego. Przy pracodawcach zatrudniających do 20 ubezpieczonych zasiłek wypłaca pracodawca, a ZUS mu refunduje. Nie musisz składać oddzielnego wniosku o zasiłek — wystarczy wniosek urlopowy do pracodawcy.

Ważna uwaga: urlop ojcowski jest uprawnieniem przysługującym wyłącznie ojcom biologicznym dzieci nowo narodzonych (art. 182³ KP). Ojciec adopcyjny lub ojczym korzystają z innych przepisów Kodeksu pracy — odpowiednio art. 183 KP (urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego) lub art. 182¹ᵃ KP (urlop rodzicielski).

Najczęstsze błędy w Wniosek o urlop ojcowski

Przy korzystaniu z urlopu ojcowskiego w Polsce ojcowie i pracodawcy popełniają błędy, które mogą skutkować utratą prawa do urlopu lub zasiłku.

1. Zbyt późne złożenie wniosku. Art. 182³ § 3 KP wymaga złożenia wniosku co najmniej 7 dni przed planowanym urlopem. Złożenie wniosku z mniejszym wyprzedzeniem formalnie nie pozbawia ojca prawa do urlopu, ale może utrudnić pracodawcy organizację pracy. W praktyce pracodawcy zazwyczaj akceptują krótsze wyprzedzenie przy nagłych okolicznościach.

2. Pominięcie terminu 12. miesiąca życia dziecka. Urlop ojcowski musi zostać zakończony do ukończenia przez dziecko 12. miesiąca życia (art. 182³ § 1 KP). Ojciec, który nie złoży wniosku w terminie, traci bezpowrotnie to uprawnienie — nie ma możliwości przesunięcia ani przeniesienia urlopu ojcowskiego na inny okres.

3. Mylenie urlopu ojcowskiego z nieprzenoszalną częścią urlopu rodzicielskiego. Urlop ojcowski (2 tygodnie, art. 182³ KP) i nieprzenoszalna część urlopu rodzicielskiego (9 tygodni, art. 182¹ᵃ § 1a KP) to dwa odrębne uprawnienia. Ojciec może korzystać z obu — łącznie do 11 tygodni płatnego urlopu związanego z urodzeniem dziecka — o ile złoży stosowne wnioski.

4. Niezłożenie wniosku z obawy przed reakcją pracodawcy. Część ojców rezygnuje z urlopu ojcowskiego ze względu na nieformalne naciski pracodawcy lub obawę przed negatywnymi konsekwencjami. Tymczasem art. 182³ § 4 KP bezwzględnie zakazuje wypowiedzenia umowy podczas urlopu ojcowskiego. Pracownik, który poczuje się represjonowany za korzystanie z uprawnienia, może złożyć skargę do Państwowej Inspekcji Pracy.

5. Brak aktu urodzenia dziecka przy złożeniu wniosku. Wniosek bez załączonego odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka jest niekompletny. Pracodawca może wstrzymać udzielenie urlopu do czasu przedłożenia dokumentu. Akt urodzenia należy pobrać w Urzędzie Stanu Cywilnego — online (przez ePUAP) lub osobiście; wydanie jest bezpłatne.

6. Mylenie zasiłku ojcowskiego z zasiłkiem rodzicielskim. Zasiłek macierzyński za urlop ojcowski wynosi 100% podstawy wymiaru (art. 29 ust. 5 ustawy zasiłkowej). Zasiłek macierzyński za urlop rodzicielski wynosi 70% (lub 100% przy łącznym wniosku). Są to różne stawki wypłacane za różne uprawnienia — warto znać tę różnicę, planując finanse rodziny.

Cytuj tę stronę

Powołaj się na ten darmowy szablon w artykule, programie zajęć lub notatce badawczej:

APA

Forms Legal. (2026). Wniosek o urlop ojcowski (Polska) [Legal document template]. Forms Legal. https://forms-legal.com/pl/polska/employment/hr-forms/wniosek-o-urlop-ojcowski

MLA

"Wniosek o urlop ojcowski (Polska)." Forms Legal, 2026, https://forms-legal.com/pl/polska/employment/hr-forms/wniosek-o-urlop-ojcowski.

BibTeX
@misc{formslegal-wniosek-o-urlop-ojcowski,
  author       = {{Forms Legal}},
  title        = {Wniosek o urlop ojcowski (Polska)},
  year         = {2026},
  howpublished = {\url{https://forms-legal.com/pl/polska/employment/hr-forms/wniosek-o-urlop-ojcowski}},
  note         = {Free legal document template}
}

Najczęściej zadawane pytania

Szablon z odniesieniami do przepisów — Szablon ostatnio zmodyfikowano w czerwiec 2026

Niniejszy szablon ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Przepisy różnią się w zależności od jurysdykcji i zmieniają się z czasem. W sprawie porady dostosowanej do Twojej sytuacji skonsultuj się z wykwalifikowanym prawnikiem.Pełne zastrzeżenie prawne

Znalazłeś błąd? Daj nam znać