Skip to main content

Wniosek o urlop wychowawczy

Wniosek o urlop wychowawczy

Kodeks pracy art. 186 — ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r.

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

[Miejscowość], dnia [Data wniosku]

[Imię i nazwisko] [Stanowisko / dział]

[Nazwa pracodawcy] [Adres pracodawcy]

WNIOSEK O UDZIELENIE URLOPU WYCHOWAWCZEGO (na podstawie art. 186 Kodeksu pracy)

Ja, niżej podpisana/y [Imię i nazwisko], zatrudniona/y na stanowisku [Stanowisko / dział], niniejszym wnoszę o udzielenie mi urlopu wychowawczego w celu sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem — [Imię i nazwisko dziecka], urodzonym dnia [Data urodzenia dziecka].

Okres wnioskowanego urlopu: [Część urlopu wychowawczego] od dnia: [Urlop od dnia] do dnia (włącznie): [Urlop do dnia] wymiar: [Wymiar miesięcy] miesięcy.

Czy drugi rodzic dziecka korzysta jednocześnie z urlopu wychowawczego: [Jednoczesne korzystanie przez drugiego rodzica]

Oświadczam, że jestem świadoma/y, iż łączny wymiar urlopu wychowawczego przysługującego obojgu rodzicom wynosi 36 miesięcy, a każdemu z rodziców przysługuje nieprzenoszalna część wynosząca co najmniej 1 miesiąc (art. 186 § 2–3 KP).

Do wniosku dołączam odpis skróconego aktu urodzenia dziecka.

................................... (podpis pracownika/pracownicy)

--- DECYZJA PRACODAWCY / DZIAŁU KADR:

☐ Wniosek przyjęto. Urlop wychowawczy udzielony zgodnie z art. 186 KP. ☐ Uwagi: ___________________________

Data: _________________

................................... (podpis pracodawcy / kadr)

Pracownik / Pracownica

________________

Signature

Pracodawca / Dział Kadr

________________

Signature

Prowadzone przez Vladislav Sergienko, Założyciel·Szablon ostatnio zmodyfikowany: ·Zgłoś błąd

Czym jest Wniosek o urlop wychowawczy?

Wniosek o urlop wychowawczy w Polsce to pisemny dokument składany przez pracownika lub pracownicę pracodawcy w celu skorzystania z uprawnienia wynikającego z art. 186 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (t.j. Dz.U. 2023 poz. 1465 ze zm.). Urlop wychowawczy pozwala pracownikowi poświęcić się osobistej opiece nad dzieckiem i jest bezpłatnym uprawnieniem pracowniczym — za czas jego trwania nie przysługuje wynagrodzenie ani zasiłek macierzyński, jednak okres urlopu wychowawczego jest składkowym, co oznacza, że ZUS opłaca składki emerytalne i rentowe za pracownika.

Łączny wymiar urlopu wychowawczego przysługującego obojgu rodzicom lub opiekunom prawnym dziecka wynosi 36 miesięcy (art. 186 § 2 KP). Urlop jest udzielany nie dłużej niż do zakończenia roku kalendarzowego, w którym dziecko kończy 6 rok życia. Każdemu z rodziców przysługuje część nieprzenoszalna wynosząca co najmniej 1 miesiąc — jeżeli rodzic nie skorzysta z tej części, przepada ona na rzecz drugiego rodzica.

Urlop wychowawczy może być wzięty jednorazowo lub w częściach — nie więcej niż w 5 częściach (art. 186 § 4 KP, znowelizowany w 2023 r. w związku z implementacją dyrektywy unijnej 2019/1158). Oboje rodzice mogą korzystać z urlopu wychowawczego jednocześnie, jednak łącznie nie dłużej niż przez 4 miesiące (art. 186 § 3 KP).

Okres urlopu wychowawczego jest zaliczany do okresu zatrudnienia, od którego zależą uprawnienia pracownicze, w tym wymiar urlopu wypoczynkowego i odprawy emerytalne. ZUS finansuje składki emerytalne i rentowe pracownika w trakcie urlopu wychowawczego z tytułu pobierania zasiłku pielęgnacyjnego lub renty, o ile dochody pracownika nie przekraczają progu dochodowego.

Na stronie forms-legal.com dostępny jest profesjonalny wzór wniosku o urlop wychowawczy, zgodny z Kodeksem pracy, który pracownik może wypełnić online i złożyć pracodawcy.

Kiedy potrzebujesz Wniosek o urlop wychowawczy?

Wniosek o urlop wychowawczy w Polsce jest potrzebny zawsze, gdy pracownik lub pracownica chce przerwać aktywność zawodową w celu osobistej opieki nad dzieckiem w wieku do 6 lat.

Najczęstsza sytuacja to skorzystanie z urlopu wychowawczego bezpośrednio po zakończeniu urlopu rodzicielskiego — gdy pracownik chce kontynuować opiekę nad dzieckiem i nie jest gotowy do powrotu do pracy. Wniosek o urlop wychowawczy można też złożyć w każdym innym momencie w trakcie zatrudnienia, do końca roku, w którym dziecko skończy 6 lat.

Druga sytuacja dotyczy pracowników, którym urodziło się dziecko z orzeczeniem o niepełnosprawności lub wymagające zwiększonej opieki. Art. 186 § 2 KP przewiduje wydłużony wymiar urlopu wychowawczego — do 36 miesięcy — ale może być on udzielony nie dłużej niż do ukończenia przez dziecko 18 roku życia (art. 186 § 2 zdanie drugie KP, zmieniony nowelizacją z 2023 r.).

Trzecia sytuacja to korzystanie z urlopu wychowawczego w częściach — co pozwala elastycznie planować opiekę, np. wziąć kilka miesięcy urlopu raz na rok lub zrealizować opiekę w kilku etapach dostosowanych do potrzeb dziecka i sytuacji rodzinnej. Wniosek o każdą część urlopu wychowawczego składa się osobno, co najmniej 21 dni przed planowanym rozpoczęciem (art. 186² § 1 KP).

Wniosek o urlop wychowawczy jest dokumentem kadrowym przechowywanym w aktach osobowych pracownika (część B) i stanowi podstawę do poinformowania Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o zawieszeniu obowiązku opłacania pełnych składek przez pracodawcę. ZUS przejmuje finansowanie składek emerytalnych i rentowych na czas urlopu wychowawczego, co ma istotne znaczenie dla przyszłych świadczeń emerytalnych pracownika.

Wniosek jest też punktem startowym do oceny uprawnień pracownika po powrocie z urlopu — przede wszystkim prawa do powrotu na dotychczasowe lub równorzędne stanowisko na mocy art. 183² KP.

Co powinien zawierać Wniosek o urlop wychowawczy

Wniosek o urlop wychowawczy w Polsce musi zawierać elementy niezbędne do prawidłowego udokumentowania uprawnienia pracownika i ustalenia wymiaru urlopu. Wzorzec z forms-legal.com zapewnia kompletność i zgodność z art. 186 i art. 186² Kodeksu pracy.

Dane identyfikacyjne pracownika. Pełne imię i nazwisko, stanowisko, dział oraz dane pracodawcy (nazwa, adres) — niezbędne do zaadresowania wniosku i prowadzenia akt osobowych.

Dane dziecka. Imię, nazwisko i data urodzenia dziecka, którym pracownik zamierza się opiekować. Pracodawca może zażądać odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka. Data urodzenia jest kluczowa dla ustalenia, czy urlop wychowawczy nie wykroczy poza dopuszczalny termin (koniec roku, w którym dziecko kończy 6 lat).

Okres i wymiar urlopu. Data rozpoczęcia i zakończenia urlopu wychowawczego, liczba miesięcy oraz informacja, która to część urlopu (pierwsza, druga, trzecia lub czwarta). Art. 186 § 4 KP zezwala na podział urlopu wychowawczego na najwyżej 5 części.

Oświadczenie o korzystaniu przez drugiego rodzica. Art. 186 § 3 KP — oboje rodzice mogą korzystać z urlopu wychowawczego jednocześnie, jednak łącznie nie dłużej niż przez 4 miesiące. Pracodawca ma prawo żądać oświadczenia o tym, czy i kiedy drugi rodzic korzysta z urlopu wychowawczego.

Część nieprzenoszalna. Art. 186 § 2 KP — każdemu z rodziców przysługuje co najmniej 1 miesiąc nieprzenoszalny z łącznych 36 miesięcy urlopu wychowawczego. Rodzic, który nie skorzysta z nieprzenoszalnej części, traci ten miesiąc — nie może go przenieść na drugiego rodzica.

Ochrona przed wypowiedzeniem. Art. 186¹ KP — pracodawca nie może wypowiedzieć ani rozwiązać umowy o pracę w okresie od dnia złożenia przez pracownika wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego do dnia zakończenia tego urlopu. Ochrona ta nie dotyczy rozwiązania umowy z winy pracownika (art. 52 KP) ani ogłoszenia upadłości lub likwidacji pracodawcy. Naruszenie zakazu przez pracodawcę jest podstawą roszczenia przed Sądem Pracy.

Złożenie wniosku do działu kadr. Wniosek musi być złożony co najmniej 21 dni przed planowanym rozpoczęciem urlopu wychowawczego (art. 186² § 1 KP). Pracodawca jest zobowiązany udzielić urlopu wychowawczego w terminie wskazanym przez pracownika — nie może odmówić udzielenia tego uprawnienia. W przypadku wniosku złożonego z mniejszym wyprzedzeniem pracodawca zobowiązany jest udzielić urlopu najpóźniej z dniem upływu 21 dni od złożenia wniosku.

Jak wypełnić Wniosek o urlop wychowawczy

Wypełnienie wniosku o urlop wychowawczy z forms-legal.com jest proste i wymaga kilku kroków.

Krok 1 — dane pracownika. Wpisz swoje pełne imię i nazwisko, stanowisko oraz dział. Podaj pełną nazwę pracodawcy i adres siedziby.

Krok 2 — dane dziecka. Wpisz imię i nazwisko dziecka oraz datę urodzenia. Sprawdź, czy dziecko nie ukończyło jeszcze 6 lat (lub 18 lat, jeżeli dziecko ma orzeczoną niepełnosprawność). Jeżeli masz kilkoro dzieci, wniosek dotyczy jednego z nich — przy opiece nad kolejnym dzieckiem składa się odrębny wniosek.

Krok 3 — termin i wymiar urlopu. Określ datę rozpoczęcia i zakończenia urlopu wychowawczego oraz liczbę miesięcy. Pamiętaj, że łączny wymiar dla obojga rodziców wynosi 36 miesięcy — sprawdź, ile miesięcy zostało jeszcze do wykorzystania (dolicz dotychczas pobrane przez Ciebie i drugiego rodzica). Zaznacz, która to część urlopu wychowawczego (pierwsza, druga, itd.).

Krok 4 — oświadczenie o drugim rodzicu. Zaznacz, czy drugi rodzic dziecka korzysta jednocześnie z urlopu wychowawczego. Przy jednoczesnym korzystaniu łączny czas nie może przekroczyć 4 miesięcy.

Krok 5 — data i miejscowość. Uzupełnij miejscowość i datę złożenia wniosku.

Krok 6 — wydruk i podpisanie. Wydrukuj wniosek, podpisz go i złóż do działu kadr lub pracodawcy co najmniej 21 dni przed planowanym urlopem (art. 186² § 1 KP). Zachowaj kopię dla siebie.

Krok 7 — dołącz dokumenty. Do wniosku dołącz odpis skróconego aktu urodzenia dziecka. Przy dziecku z orzeczoną niepełnosprawnością — orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez właściwy Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności.

Krok 8 — ZUS. Pracodawca przekazuje informację do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, który przejmuje finansowanie składek emerytalnych i rentowych pracownika na czas urlopu wychowawczego — nie musisz składać oddzielnego wniosku do ZUS.

Najczęstsze błędy w Wniosek o urlop wychowawczy

Przy korzystaniu z urlopu wychowawczego w Polsce pracownicy i pracodawcy popełniają błędy, które mogą skutkować utratą uprawnienia lub niekorzystnym rozliczeniem składkowym.

1. Niezłożenie wniosku z 21-dniowym wyprzedzeniem. Wniosek złożony później niż 21 dni przed planowanym urlopem nie pozbawia pracownika prawa do urlopu, ale pracodawca ma obowiązek udzielić go dopiero z dniem upływu 21 dni od złożenia wniosku (art. 186² § 1 KP). Może to opóźnić planowany termin urlopu i zaburzyć plany rodzinne.

2. Nieznajomość limitu 5 części. Art. 186 § 4 KP pozwala na podział urlopu wychowawczego najwyżej na 5 części. Pracownicy, którzy chcą korzystać z urlopu wielokrotnie, muszą planować z góry liczbę części. Przekroczenie limitu — złożenie szóstego wniosku — może skutkować odmową przez pracodawcę.

3. Przekroczenie wymiaru przy urlopie łączonym przez oboje rodziców. Łączny wymiar urlopu wychowawczego wynosi 36 miesięcy. Błędne obliczenie dotychczas wykorzystanego wymiaru (przez obojga rodziców) może prowadzić do złożenia wniosku na więcej miesięcy niż pozostało do wykorzystania. Pracodawca ma prawo odmówić udzielenia urlopu w nadwyżkowym zakresie.

4. Mylenie urlopu wychowawczego z opiekuńczym. Urlop wychowawczy (art. 186 KP) trwa do 36 miesięcy i jest bezpłatny. Urlop opiekuńczy (art. 173¹ KP) trwa 5 dni w roku i też jest bezpłatny, ale przeznaczony dla osoby dorosłej wymagającej opieki — nie dla małego dziecka. Inny jest tryb wnioskowania, zakres i wymiar.

5. Pominięcie ochrony przed wypowiedzeniem. Część pracowników nie wie, że ochrona przed wypowiedzeniem zaczyna się już od dnia złożenia wniosku o urlop wychowawczy (art. 186¹ KP) — nie dopiero od dnia rozpoczęcia urlopu. Pracownicy, którym zaproponowano wypowiedzenie „w związku z” planowanym urlopem wychowawczym, powinni niezwłocznie odwołać się do Sądu Pracy.

6. Nieznajomość zasad składek ZUS podczas urlopu. ZUS opłaca składki emerytalne i rentowe za pracownika w trakcie urlopu wychowawczego do kwoty wynagrodzenia minimalnego — jednak warunkiem jest brak innych tytułów do ubezpieczenia (np. jednoczesnego prowadzenia działalności). Pracownicy, którzy podczas urlopu wychowawczego podejmą działalność gospodarczą, powinni sprawdzić zasady zbiegu tytułów do ubezpieczenia w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych.

Cytuj tę stronę

Powołaj się na ten darmowy szablon w artykule, programie zajęć lub notatce badawczej:

APA

Forms Legal. (2026). Wniosek o urlop wychowawczy (Polska) [Legal document template]. Forms Legal. https://forms-legal.com/pl/polska/employment/hr-forms/wniosek-o-urlop-wychowawczy

MLA

"Wniosek o urlop wychowawczy (Polska)." Forms Legal, 2026, https://forms-legal.com/pl/polska/employment/hr-forms/wniosek-o-urlop-wychowawczy.

BibTeX
@misc{formslegal-wniosek-o-urlop-wychowawczy,
  author       = {{Forms Legal}},
  title        = {Wniosek o urlop wychowawczy (Polska)},
  year         = {2026},
  howpublished = {\url{https://forms-legal.com/pl/polska/employment/hr-forms/wniosek-o-urlop-wychowawczy}},
  note         = {Free legal document template}
}

Najczęściej zadawane pytania

Szablon z odniesieniami do przepisów — Szablon ostatnio zmodyfikowano w czerwiec 2026

Niniejszy szablon ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Przepisy różnią się w zależności od jurysdykcji i zmieniają się z czasem. W sprawie porady dostosowanej do Twojej sytuacji skonsultuj się z wykwalifikowanym prawnikiem.Pełne zastrzeżenie prawne

Znalazłeś błąd? Daj nam znać