Reclamo ante la Superintendencia de Salud Chile
Ley N° 18.933 Art. 113
RECLAMO ANTE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD
Ley N° 18.933, Art. 113 — Ley N° 19.937
[Ciudad Reclamo], [Fecha Reclamo]
Señor(a) Superintendente de Salud
Superintendencia de Salud de Chile
Ministerio de Salud
I. IDENTIFICACIÓN DEL RECLAMANTE
Nombre completo: [Nombre Reclamante], RUT: [RUT Reclamante].
Domicilio: [Domicilio Reclamante].
Contacto: [Email Reclamante] — [Teléfono Reclamante].
II. ENTIDAD RECLAMADA
Entidad reclamada: [Nombre Entidad] ([Tipo Entidad]).
Número de contrato o póliza: [Número Contrato].
Tipo de reclamo: [Tipo Reclamo]. Monto en disputa: [Monto Controvertido].
III. RELATO DE LOS HECHOS
Descripción detallada de los hechos:
[Descripción Hechos]
Gestiones previas realizadas con la entidad reclamada:
[Gestiones Anteriores]
IV. FUNDAMENTO LEGAL
Normativa o derecho presuntamente infringido: [Normativa Infringida].
La conducta descrita vulnera las obligaciones de la entidad reclamada bajo la Ley N° 18.933 (Ley de ISAPRE), la Ley N° 19.937 (Ley de Autoridad Sanitaria) y, en lo que corresponda, las Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE) establecidas por la Ley N° 19.966 y sus decretos de garantías.
V. PETITORIO
Por lo expuesto, solicito respetuosamente a la Superintendencia de Salud:
Tener por interpuesto el presente reclamo conforme al Art. 113 de la Ley N° 18.933 y tramitarlo conforme a la Ley N° 19.880 (Bases de Procedimientos Administrativos).
Requerir a la entidad reclamada los antecedentes pertinentes y disponer las medidas correctivas que correspondan.
En caso de verificarse infracción normativa, aplicar las sanciones del Art. 111 de la Ley N° 18.933 y ordenar el cese de la conducta infractora.
Notificar al reclamante en [Email Reclamante] o [Domicilio Reclamante] la resolución que recaiga en el presente reclamo.
Firma del Reclamante
[Nombre Reclamante]
Signature
Date: ________________
Qué es Reclamo ante la Superintendencia de Salud Chile
El Reclamo ante la Superintendencia de Salud de Chile es el mecanismo administrativo formal establecido por la Ley N° 18.933 (Ley de Instituciones de Salud Previsional — ISAPRE), en su Artículo 113 y concordantes, mediante el cual un afiliado, beneficiario o cotizante puede denunciar ante la Superintendencia de Salud las actuaciones u omisiones de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) o de los prestadores de salud privados que vulneren sus derechos legales y contractuales.
La Superintendencia de Salud es el organismo público fiscalizador del sistema de salud privado chileno, dependiente del Ministerio de Salud (MINSAL), creado por la Ley N° 19.937 de 2004 (Ley de Autoridad Sanitaria y de Gestión de Redes) mediante la fusión de la antigua Superintendencia de ISAPRE y la Superintendencia de Salud. Ejerce fiscalización sobre las ISAPRE abiertas — Banmédica, Colmena, Consalud, Esencial, MasVida y Vida Tres — que pueden contratar con cualquier cotizante del sistema de salud privado, y sobre las ISAPRE cerradas de determinadas empresas o instituciones. También fiscaliza a los prestadores de salud privados acreditados (clínicas, hospitales privados, laboratorios y centros médicos) mediante la Intendencia de Prestadores.
El sistema de salud privado chileno se rige principalmente por la Ley N° 18.933 de 1990 (texto refundido por DFL N° 1 de 2005 del Ministerio de Salud), que regula los contratos de salud previsional entre los cotizantes y las ISAPRE, los beneficios mínimos garantizados por ley, el sistema de Garantías Explícitas en Salud (GES o AUGE, establecidas por la Ley N° 19.966 de 2004) para las 87 patologías garantizadas vigentes, y los mecanismos de resolución de controversias. La cotización obligatoria para salud es del 7% de la remuneración imponible mensual, que el trabajador puede destinar a FONASA (fondo estatal) o a una ISAPRE de su elección conforme al Artículo 84 del DFL N° 1/2005.
El reclamo ante la Superintendencia de Salud puede interponerse por una amplia gama de vulneraciones: negativa injustificada de cobertura de prestaciones garantizadas por el contrato o por el GES/AUGE; cobros de copago superiores a los pactados; alza unilateral del precio del plan que infrinja la Ley N° 18.933 o las instrucciones de la Superintendencia; rechazo de licencias médicas (Formulario Único de Licencia Médica) sin fundamento técnico suficiente; exclusión de beneficios o declaración incorrecta de preexistencias; y mala calidad de atención por prestadores acreditados. La crisis del sistema ISAPRE entre 2022 y 2024 — generada por fallos históricos de la Corte Suprema que limitaron las alzas retroactivas — aumentó exponencialmente el número de reclamos ante la Superintendencia de Salud y derivó en la liquidación de algunas ISAPRE por insolvencia. forms-legal.com ofrece este modelo de Reclamo ante la Superintendencia de Salud Chile para que los afiliados puedan ejercer sus derechos en forma efectiva y gratuita. El Reclamo ante la Superintendencia de Salud Chile es el mecanismo formal contemplado en la Ley 18.933 y el DFL 1/2005 para que afiliados de isapres o beneficiarios de FONASA impugnen cobros indebidos, rechazos de prestaciones, alzas de planes y vulneraciones al GES (Garantías Explícitas en Salud) o al CAEC (Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas). La Superintendencia de Salud, regulada por el Ministerio de Salud, tiene facultades para instruir devoluciones, multar a la isapre y ordenar la cobertura de prestaciones denegadas, sin costo alguno para el afiliado reclamante. El formulario de reclamo debe identificar al afiliado con RUT, individualizar la isapre o prestador, describir el hecho reclamado con fecha y monto, y adjuntar la documentación de respaldo (liquidaciones, resoluciones de cobertura, boletas). Forms-legal.com ofrece este modelo de reclamo en PDF o DOCX.
Cuándo necesitas Reclamo ante la Superintendencia de Salud Chile
El Reclamo ante la Superintendencia de Salud es el mecanismo apropiado cuando un afiliado, beneficiario o cotizante del sistema de salud privado chileno enfrenta una vulneración de sus derechos legales o contractuales por parte de una ISAPRE o un prestador de salud privado acreditado, y la gestión directa con la entidad no ha resuelto el problema.
Debe presentarse reclamo ante la Superintendencia de Salud cuando la ISAPRE niega total o parcialmente el reembolso de prestaciones médicas amparadas por el contrato de salud o por las Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE) de la Ley N° 19.966. Las 87 patologías GES vigentes incluyen cáncer, diabetes, hipertensión arterial, infarto agudo al miocardio, VIH/SIDA, esquizofrenia, asma bronquial, artrosis de cadera y rodilla, entre otras enfermedades de alta prevalencia o costo elevado en el sistema de salud chileno.
El reclamo es procedente cuando la ISAPRE aplica un alza de precios al plan de salud que el afiliado estima injustificada o contraria a la normativa vigente — especialmente relevante tras los fallos de la Corte Suprema de 2022 y 2023 que ordenaron la devolución de cobros en exceso y derivaron en la crisis financiera del sector ISAPRE. La Superintendencia de Salud intervino y liquidó algunas instituciones (como Cruz Blanca ISAPRE) durante ese período, protegiendo a los afiliados afectados.
También procede el reclamo cuando la ISAPRE rechaza una licencia médica emitida por el médico tratante sin justificación técnica suficiente o en contravención al Decreto Supremo N° 3/1984 del Ministerio de Salud que regula las licencias médicas. El rechazo injustificado de licencias médicas priva al trabajador enfermo del subsidio por incapacidad laboral financiado con su cotización de salud del 7%, constituyendo una de las principales fuentes de controversia en el sistema de salud privado chileno.
El reclamo ante la Intendencia de Prestadores es el mecanismo apropiado cuando la clínica, hospital privado o centro médico acreditado cobra honorarios distintos a los informados previamente, cobra por prestaciones no realizadas, incumple los tiempos de espera del GES, o no entrega la atención de calidad comprometida. La Superintendencia también tiene competencia para recibir reclamos sobre la negativa de la ISAPRE a autorizar prestaciones de urgencia, la terminación unilateral del contrato de salud sin seguir el procedimiento del Artículo 38 de la Ley N° 18.933, y la discriminación en el acceso a beneficios por condiciones preexistentes declaradas al ingresar al plan.
Qué incluir en tu Reclamo ante la Superintendencia de Salud Chile
Un Reclamo ante la Superintendencia de Salud válido y bien fundado conforme a la Ley N° 18.933 Art. 113 debe incluir los siguientes elementos esenciales para maximizar las posibilidades de una resolución favorable:
Identificación del Reclamante: Nombre completo, RUT, domicilio, teléfono y correo electrónico del afiliado o beneficiario reclamante. Si el reclamo lo presenta un representante legal o mandatario, adjuntar el poder notarial correspondiente.
Identificación de la Entidad Reclamada: Nombre completo de la ISAPRE o prestador de salud privado reclamado, indicando si es ISAPRE abierta o cerrada, clínica, hospital, laboratorio u otro prestador acreditado por la Superintendencia de Salud.
Número de Contrato o Póliza: Número del contrato de salud previsional con la ISAPRE, número de la credencial del beneficiario o código de afiliación, y período de vigencia del contrato al momento de la controversia.
Descripción Precisa del Reclamo: Relato claro, cronológico y específico de los hechos que motivan el reclamo, indicando: (a) la prestación, cobertura o derecho que se estima vulnerado; (b) las fechas en que ocurrieron los hechos (atención médica, cobro, alza, rechazo); (c) los montos involucrados en pesos chilenos; (d) las gestiones previas realizadas directamente con la ISAPRE o el prestador para resolver el problema y sus resultados; y (e) el fundamento legal o contractual del derecho reclamado.
Fundamento Normativo: Cita de los artículos de la Ley N° 18.933, del contrato de salud, de las Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE bajo la Ley N° 19.966 y sus decretos de garantías), o de las Circulares e Instrucciones de la Superintendencia de Salud que respaldan el reclamo.
Documentos de Respaldo: Copia del contrato de salud o plan de salud vigente; facturas, boletas o comprobantes de cobro; carta de rechazo de la ISAPRE o del prestador; licencia médica rechazada y resolución de rechazo; carnet de beneficiario; formularios de solicitud de autorización de prestaciones; y cualquier comunicación escrita con la ISAPRE o el prestador sobre el problema reclamado.
Petición Concreta: Solicitud específica al Superintendente de Salud, que puede incluir: reintegro del cobro indebido o de los copagos pagados en exceso; autorización de la prestación o cobertura denegada; revocación del alza de precio del plan; nulidad del rechazo de licencia médica; o aplicación de sanciones administrativas a la ISAPRE o prestador infractor conforme al Art. 111 de la Ley N° 18.933.
Presentación del Reclamo: El reclamo puede presentarse en línea a través del Portal del Ciudadano de la Superintendencia de Salud (www.supersalud.gob.cl), en las oficinas regionales de la Superintendencia, o por carta certificada. La Superintendencia de Salud está obligada a tramitar y resolver el reclamo dentro de los plazos establecidos por la Ley N° 19.880 (Ley de Bases de Procedimientos Administrativos). Ante prestadores acreditados, también existe la Intendencia de Prestadores con competencia específica.
formsformas-legal.com ofrece este modelo de Reclamo ante la Superintendencia de Salud para que los afiliados chilenos al sistema de salud privado puedan ejercer sus derechos en forma efectiva. Para controversias de alta complejidad técnica o que involucren montos significativos, se recomienda asesoramiento legal adicional o acudir a FONASA y evaluar el cambio de sistema de salud. Los usuarios de forms-legal.com pueden descargar este documento de forma gratuita en formato PDF o DOCX, completar los campos del formulario guiado y obtener un documento listo para firma.
Además de los elementos básicos, un reclamo efectivo ante la Superintendencia de Salud debe incluir:
**Cronología detallada de hechos:** Relato preciso y cronológico de los eventos: fecha de la prestación médica o del evento que motiva el reclamo; fecha en que la ISAPRE o el prestador informó su decisión; fecha de las gestiones directas del afiliado para resolver el problema antes de recurrir a la Superintendencia; y fechas de todos los documentos adjuntos. La cronología clara facilita el análisis del instructor de la Superintendencia y reduce los plazos de tramitación.
**Referencia a la normativa vulnerada:** Citar expresamente los artículos de la Ley N° 18.933, de las Circulares e Instrucciones de la Superintendencia de Salud (disponibles en www.supersalud.gob.cl), de las Garantías Explícitas en Salud bajo la Ley N° 19.966, o del contrato de salud previsional que se estiman vulnerados. Un reclamo bien fundamentado normativamente tiene mayor probabilidad de acogida que uno basado exclusivamente en hechos descriptivos sin fundamento legal.
**Petición concreta y cuantificada:** Solicitud específica al Superintendente de Salud: reintegro del cobro indebido (monto exacto en CLP); autorización de la prestación denegada; revocación del alza de precio con indicación del porcentaje; o aplicación de sanciones a la entidad infractora bajo el Artículo 111 de la Ley N° 18.933 (multas de hasta 60 UF por infracción). Las sanciones impuestas se publican en el sitio web de la Superintendencia, generando impacto reputacional para las ISAPRE y prestadores infractores.
**Opciones post-reclamo:** Si la Superintendencia no acoge favorablemente el reclamo, el afiliado puede: solicitar reconsideración administrativa bajo la Ley N° 19.880 (Ley de Bases de Procedimientos Administrativos); interponer recurso de reclamación ante la Corte de Apelaciones de Santiago conforme al Artículo 120 de la Ley N° 18.933; interponer recurso de protección ante la Corte de Apelaciones cuando la negativa amenace el derecho a la vida del Artículo 19 N° 1 de la Constitución Política; o demandar directamente a la ISAPRE ante los Juzgados de Letras en lo Civil. forms-legal.com ofrece este modelo de Reclamo ante la Superintendencia de Salud Chile de forma gratuita en PDF o DOCX, para que los afiliados al sistema de salud privado chileno puedan ejercer sus derechos de manera efectiva ante el organismo regulador competente.
Fuentes y Citas
Las citas legales enlazan a fuentes oficiales del gobierno.
- Ley 18.933AR official
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}Preguntas Frecuentes
La Superintendencia de Salud de Chile tiene competencia para resolver reclamos relacionados con: (1) el cumplimiento por parte de las ISAPRE de las obligaciones establecidas en la Ley N° 18.933 y en los contratos de salud previsional — incluyendo cobertura de prestaciones, copagos, deducibles, alzas de planes y exclusiones; (2) el acceso a las Garantías Explícitas en Salud (GES/AUGE) establecidas por la Ley N° 19.966 para las 87 patologías garantizadas, incluyendo oportunidad de atención, cobertura financiera y calidad; (3) el rechazo o reducción de licencias médicas por las ISAPRE o por la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) del Ministerio de Salud; (4) el incumplimiento de estándares de calidad y trato por parte de prestadores de salud privados acreditados; y (5) la acreditación y habilitación de prestadores. Están fuera de la competencia de la Superintendencia de Salud: los reclamos contra FONASA (que tiene su propio sistema de atención de reclamos como fondo público); las demandas por responsabilidad médica o mala praxis clínica (que deben ventilarse ante los tribunales civiles o la Corte de Apelaciones mediante recurso de protección); y los conflictos laborales con clínicas u hospitales privados en calidad de empleadores (competencia de la Inspección del Trabajo y los Juzgados de Letras del Trabajo).
Las Garantías Explícitas en Salud (GES), también conocidas como AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas), son un conjunto de garantías de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera que el Estado chileno asegura a todos los cotizantes del sistema de salud — tanto de FONASA como de las ISAPRE — para un listado de patologías prioritarias, establecidas por la Ley N° 19.966 de 2004 y los Decretos de Garantías que definen las prestaciones garantizadas para cada patología. Actualmente existen 87 patologías GES vigentes, que incluyen cáncer, diabetes, hipertensión arterial, infarto agudo al miocardio, VIH/SIDA, esquizofrenia, asma bronquial y muchas otras enfermedades de alta prevalencia o costo. Las garantías GES son exigibles directamente ante la Superintendencia de Salud mediante un reclamo por incumplimiento: si una ISAPRE o un prestador GES no cumple los plazos de atención garantizados (garantía de oportunidad), no cubre el porcentaje del costo establecido (garantía de cobertura financiera — entre el 20% y el 25% del costo para el cotizante ISAPRE) o no ofrece la calidad de prestación definida (garantía de calidad), la Superintendencia puede exigir el cumplimiento inmediato y sancionar a la entidad incumplidora. Las GES tienen prioridad sobre las cláusulas contractuales de los planes ISAPRE que puedan restringir su acceso.
El alza de precios de los planes de salud de las ISAPRE ha sido uno de los conflictos más significativos del sistema de salud privado chileno, especialmente a partir de 2022 cuando múltiples ISAPRE intentaron aplicar alzas masivas que fueron cuestionadas judicialmente. Conforme a la Ley N° 18.933, las ISAPRE pueden revisar anualmente el precio base del plan de salud previsional, pero esta revisión está sujeta a límites y condiciones establecidos por la misma ley y las Circulares de la Superintendencia de Salud. El afiliado tiene derecho a rechazar el alza y, si no acepta el nuevo precio, la ISAPRE puede terminar el contrato previo aviso de 60 días, pero no puede imponer unilateralmente el nuevo precio si el afiliado lo rechaza dentro del plazo establecido. La Corte Suprema de Chile dictó en 2022-2023 fallos históricos que limitaron la capacidad de las ISAPRE para aplicar alzas retroactivas y ordenaron la devolución de cobros en exceso, lo que generó una crisis financiera en el sistema ISAPRE que llevó a la Superintendencia de Salud a intervenir y liquidar algunas instituciones. Si el afiliado recibe una notificación de alza que estima injustificada o contraria a las instrucciones de la Superintendencia de Salud, puede presentar un reclamo inmediatamente ante la Superintendencia indicando el monto del alza, el porcentaje de aumento y solicitando la revisión de la legalidad de la modificación del precio base.
Si la Superintendencia de Salud no acoge el reclamo del afiliado o dicta una resolución que el reclamante estima incorrecta, existen varias instancias de revisión y acciones alternativas disponibles bajo el marco legal chileno. En primer lugar, el afiliado puede solicitar la reconsideración administrativa de la resolución de la Superintendencia dentro del plazo de reposición establecido por la Ley N° 19.880 (Ley de Bases de Procedimientos Administrativos). En segundo lugar, puede interponer un recurso de reclamación (recurso contencioso-administrativo) ante la Corte de Apelaciones de Santiago conforme al Art. 120 de la Ley N° 18.933, que tiene competencia para revisar las resoluciones de la Superintendencia de Salud en pleno derecho. En tercer lugar, puede interponer un recurso de protección ante la Corte de Apelaciones correspondiente (Art. 20 de la Constitución Política) cuando la negativa de la ISAPRE o la inacción de la Superintendencia amenace o prive al afiliado del derecho a la vida o a la integridad física y psíquica protegidos por el Art. 19 N° 1 de la Constitución — especialmente en casos de urgencia médica o negativa de tratamiento de enfermedades graves. En cuarto lugar, el afiliado puede demandar directamente a la ISAPRE ante los Juzgados de Letras en lo Civil por incumplimiento contractual si el conflicto es de naturaleza eminentemente civil y el monto involucrado justifica el juicio ordinario.
Sí. La Superintendencia de Salud tiene amplias facultades sancionatorias sobre las ISAPRE y los prestadores de salud privados acreditados, establecidas en los Arts. 111 y siguientes de la Ley N° 18.933 y en la Ley N° 19.937 (Ley de Autoridad Sanitaria). Las sanciones que puede aplicar la Superintendencia incluyen: multas de hasta 60 Unidades de Fomento (UF) por infracción a las disposiciones legales o reglamentarias, multiplicadas según el número de afectados cuando se trata de conductas masivas; amonestaciones por escrito que quedan registradas en el expediente de la ISAPRE; suspensión temporal de la autorización de funcionamiento para captar nuevos cotizantes; revocación de la autorización de existencia de la ISAPRE en casos de infracciones graves o reiteradas; y en casos extremos, la designación de un interventor o la liquidación de la ISAPRE por parte de la Superintendencia cuando la institución es insolvente o tiene patrimonio negativo. Las resoluciones sancionatorias de la Superintendencia son apelables ante la Corte de Apelaciones de Santiago bajo el Art. 120 de la Ley N° 18.933. Las sanciones impuestas se publican en el sitio web de la Superintendencia (www.supersalud.gob.cl), lo que tiene un efecto reputacional adicional sobre las ISAPRE infractoras y constituye un mecanismo de transparencia del sistema regulatorio chileno.
El rechazo de licencias médicas por las ISAPRE es una de las principales fuentes de conflicto en el sistema de salud privado chileno y está regulado por el Decreto Supremo N° 3 de 1984 del Ministerio de Salud (Reglamento de Autorización de Licencias Médicas) y las instrucciones de la Superintendencia de Salud. Cuando una ISAPRE rechaza una licencia médica emitida por el médico tratante, debe notificar al afiliado con los fundamentos técnicos del rechazo. El afiliado tiene derecho a impugnar el rechazo de la licencia médica ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) del Servicio de Salud correspondiente, que actúa como instancia revisora. Si la COMPIN confirma el rechazo, el afiliado puede presentar un reclamo ante la Superintendencia de Salud cuestionando la legalidad del procedimiento de rechazo. Las ISAPRE no pueden rechazar licencias médicas por razones puramente económicas o estadísticas (como la frecuencia de uso del beneficio por parte del afiliado) sino solo por fundamentos técnico-médicos. Las licencias médicas de enfermedades GES/AUGE tienen protección especial: la ISAPRE no puede rechazar la licencia de un afiliado que está siendo tratado por una patología garantizada sin incurrir en una vulneración directa de las garantías GES exigible ante la Superintendencia. Los subsidios por incapacidad laboral que se financian con las cotizaciones de salud (7% del salario mensual imponible) constituyen ingresos de reemplazo esenciales para el trabajador durante su enfermedad, por lo que el rechazo injustificado de licencias tiene consecuencias económicas graves que la Superintendencia tiene el deber de prevenir y sancionar.
Esta plantilla se proporciona únicamente con fines informativos y no constituye asesoramiento jurídico. Las leyes varían según la jurisdicción y cambian con el tiempo. Consulte a un abogado cualificado para obtener asesoramiento específico para su situación.Aviso legal completo
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