Contrato de Servicios Médicos México (LGS art. 51, NOM-004-SSA3-2012)

El consentimiento informado es la piedra angular de la relación médico-paciente en México y se rige por los Artículos 100 y 51 bis 1 de la Ley General de Salud (LGS), la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 (Del expediente clínico) y el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. El consentimiento informado válido en México requiere que al paciente (o a su representante legal en el caso de menores o pacientes incapacitados) se le proporcione información comprensible sobre: la naturaleza del procedimiento médico propuesto; el propósito médico y los beneficios esperados; los riesgos significativos y las complicaciones posibles; los tratamientos alternativos disponibles; y las consecuencias de no someterse al procedimiento. La NOM-004-SSA3-2012 exige que el consentimiento para intervenciones quirúrgicas, anestesia, transfusiones de sangre, procedimientos diagnósticos invasivos y tratamientos experimentales se documente por escrito en una hoja de consentimiento bajo información firmada que forme parte del expediente clínico. La hoja de consentimiento debe estar firmada por el paciente y el médico tratante, y para los procedimientos quirúrgicos, también por el anestesiólogo. La ausencia de un consentimiento informado documentado es una causa principal de éxito en las reclamaciones de responsabilidad médica ante la CONAMED y los tribunales civiles — las estadísticas de la CONAMED muestran que la documentación deficiente del consentimiento informado está involucrada en un porcentaje significativo de los casos de arbitraje médico.

La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) es el organismo federal responsable de resolver las controversias entre pacientes y prestadores de servicios de salud en México. Creada por Decreto publicado en el DOF el 3 de junio de 1996 y operando bajo autoridad presidencial directa, la CONAMED ofrece servicios de mediación y arbitraje médico formal como alternativa al litigio civil para las controversias médicas. El proceso de la CONAMED tiene tres etapas: primera, una queja y un análisis de preconsulta para determinar la competencia y las reclamaciones viables; segunda, una etapa de mediación en la que los conciliadores de la CONAMED trabajan con ambas partes para alcanzar un acuerdo voluntario — aproximadamente del 70% al 80% de los casos se resuelven en esta etapa; tercera, cuando la mediación falla y ambas partes consienten, un arbitraje formal que produce un laudo arbitral vinculante. Los servicios de la CONAMED son gratuitos para los pacientes y están disponibles para controversias que involucran tanto a prestadores de salud públicos como privados. Los equivalentes estatales (COEMED — Comisiones Estatales de Arbitraje Médico) atienden las controversias a nivel estatal. La CONAMED no puede atender casos que involucren conducta delictiva — las denuncias penales por negligencia médica (homicidio culposo o lesiones culposas derivadas de un error médico) deben presentarse ante la Fiscalía. Los casos de mala praxis médica en México generalmente se benefician del arbitraje de la CONAMED — el proceso es más rápido (típicamente de 6 a 18 meses frente a 3 a 7 años para el litigio civil), menos costoso, involucra la evaluación de peritos médicos y evita las dinámicas adversariales de los procedimientos judiciales.

La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 (Del expediente clínico) establece requisitos obligatorios para los expedientes clínicos que llevan todos los prestadores de servicios de salud en México — incluidos médicos privados, especialistas, clínicas y hospitales. Conforme a la NOM-004-SSA3-2012, todo médico tratante debe mantener un expediente clínico completo para cada paciente que contenga: la historia clínica — motivo de consulta, padecimiento actual, antecedentes médicos personales, antecedentes familiares e interrogatorio por aparatos y sistemas; los hallazgos de la exploración física con signos vitales; los estudios diagnósticos solicitados y sus resultados; los planes terapéuticos y las recetas; las notas quirúrgicas de cualquier intervención realizada; los documentos de consentimiento informado; y las notas de evolución y seguimiento. Los expedientes clínicos deben conservarse por un mínimo de cinco años a partir de la fecha del último contacto con el paciente — para menores, hasta cinco años después de que el paciente cumpla 18 años. La Sección 5.9 de la NOM-004-SSA3-2012 otorga a los pacientes el derecho de solicitar acceso a su expediente clínico y de obtener copias de los documentos que contiene — el prestador de salud no puede cobrar honorarios excesivos por las copias. Los expedientes clínicos son confidenciales conforme a la Sección 5.6 de la NOM-004 y solo pueden divulgarse a: el paciente, su representante legal, otros médicos tratantes con el consentimiento del paciente, las autoridades judiciales en virtud de un mandato judicial, y las autoridades sanitarias para la vigilancia epidemiológica. La violación de los requisitos de la NOM-004-SSA3-2012 es causa de sanciones administrativas de la COFEPRIS contra el prestador de salud.

La mayoría de los servicios médicos profesionales prestados por médicos titulados (médicos con cédula profesional) en México están exentos del Impuesto al Valor Agregado (IVA) conforme al Artículo 15 Fracción XIV de la Ley del Impuesto al Valor Agregado (LIVA), que exenta la prestación de servicios médicos, dentales y hospitalarios prestados por personas registradas ante las autoridades competentes. La exención de IVA aplica a: los honorarios de consulta médica, los honorarios quirúrgicos y de especialistas, el cuarto de hospital y la enfermería básica, y los servicios de laboratorio e imagen diagnóstica cuando se agrupan con la atención médica. Los servicios que pueden estar sujetos a IVA al 16% incluyen: la venta de medicamentos e insumos médicos — aunque las medicinas del cuadro básico pueden estar gravadas a tasa cero; los procedimientos estéticos sin finalidad terapéutica; y los servicios administrativos no médicos facturados por separado. Las instituciones de salud que operan como personas morales comerciales que prestan servicios médicos y no médicos agrupados deben obtener un criterio específico del SAT sobre el tratamiento de IVA de cada componente. Todos los honorarios de servicios médicos deben facturarse mediante CFDI — el CFDI debe clasificar correctamente cada servicio como exento de IVA (exento) o gravado con IVA usando las claves de producto y servicio aplicables del catálogo del SAT.

La responsabilidad del médico por mala praxis médica (responsabilidad médica por negligencia o mala praxis) en México surge de múltiples fuentes legales y puede ser de naturaleza civil, administrativa o penal. La responsabilidad civil conforme a los Artículos 1910 a 1934 del Código Civil Federal (extracontractual) y los Artículos 2104 a 2110 (contractual) requiere que el paciente acredite: la existencia de una relación médico-paciente, el estándar de cuidado aplicable (lex artis médica — el estándar de práctica de un médico competente en la misma especialidad y circunstancias), una desviación de ese estándar (acto u omisión contrario a la lex artis), el nexo causal entre la desviación y el daño del paciente, y los daños y perjuicios reales. Los tribunales mexicanos aplican un estándar de probabilidad preponderante en la causalidad médica — el paciente debe demostrar que la negligencia médica fue, más probablemente que no, la causa del daño. El peritaje médico es central en los casos de responsabilidad médica. La responsabilidad administrativa ante la COFEPRIS puede derivar en la suspensión de la cédula profesional del médico por violaciones graves a las normas NOM. La responsabilidad penal por homicidio culposo conforme al Artículo 60 del Código Penal Federal o por lesiones culposas puede derivar de errores médicos graves — los procedimientos penales en México los conducen la Fiscalía General de la República o los fiscales estatales. Los médicos deben mantener un seguro de responsabilidad civil profesional médica — este seguro aún no es legalmente obligatorio en México, pero es altamente recomendable y cada vez más exigido por los hospitales como condición de los privilegios de práctica.

La información médica del paciente en México está protegida por múltiples marcos legales que se traslapan. El Artículo 77 bis 36 de la Ley General de Salud (LGS) establece la confidencialidad de la información personal de salud — los prestadores de servicios de salud no pueden divulgar la información médica de un paciente sin el consentimiento del paciente, salvo en circunstancias específicamente enumeradas. La Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (LFPDPPP) clasifica los datos de salud como datos personales sensibles conforme al Artículo 3 Fracción VI — los datos sensibles requieren una protección reforzada, incluido el consentimiento expreso y por escrito para su tratamiento y medidas de seguridad reforzadas. Los prestadores de salud que actúan como responsables de datos deben proporcionar a los pacientes un aviso de privacidad completo antes de recabar datos de salud, especificando: las finalidades del tratamiento, los plazos de conservación de los datos, los terceros que pueden recibir los datos (laboratorios, centros de imagen, médicos especialistas, aseguradoras) y los derechos ARCO del paciente (acceso, rectificación, cancelación, oposición). La Sección 5.6 de la NOM-004-SSA3-2012 establece que los expedientes clínicos son confidenciales y solo pueden ser consultados por: el paciente, su representante legal, los médicos tratantes con el consentimiento del paciente, las autoridades judiciales y las autoridades de salud pública. Las violaciones a la confidencialidad de los datos médicos pueden activar sanciones administrativas del INAI conforme a la LFPDPPP, sanciones administrativas de la COFEPRIS conforme a la LGS y responsabilidad civil por daño moral conforme al Artículo 1916 del CCF.

Los servicios de telemedicina en México están regulados por la Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012 (Criterios mínimos para los sistemas de teleasistencia de pacientes con enfermedades crónico-degenerativas) y por los lineamientos emitidos por la Secretaría de Salud en materia de salud digital, así como por el marco general de la LGS aplicable a todos los servicios médicos. Un contrato de servicios de telemedicina debe regular: los requisitos de la plataforma tecnológica — la plataforma de teleconsulta por video debe brindar seguridad adecuada para la transmisión de la información clínica, incluido el cifrado de extremo a extremo, y debe cumplir con los requisitos de protección de datos de la LFPDPPP para datos de salud digitales; el alcance y las limitaciones de la telemedicina — el contrato debe especificar con claridad qué servicios médicos pueden y no pueden prestarse de manera remota, de forma congruente con la NOM-035-SSA3-2012; el consentimiento informado para la telemedicina — los pacientes deben ser informados de las limitaciones de la valoración médica remota frente a la exploración presencial y deben otorgar su consentimiento específicamente para la prestación por telemedicina; la documentación del expediente clínico — las consultas de telemedicina deben documentarse en el expediente clínico del paciente conforme a la NOM-004-SSA3-2012, con las notas de consulta, recetas y referencias conservadas en formato digital; los requisitos de prescripción — las recetas electrónicas en telemedicina deben cumplir con los requisitos de la COFEPRIS y la SSA para la validez de la prescripción digital, incluida la cédula profesional digital del médico; y las consideraciones transfronterizas — los servicios de telemedicina prestados por médicos titulados en un país extranjero a pacientes mexicanos plantean cuestiones del Artículo 81 de la LGS respecto del ejercicio de médicos extranjeros en México.

Los patrones mexicanos deben proporcionar servicios de salud ocupacional a sus trabajadores conforme a la Ley Federal del Trabajo (LFT), la Ley del Seguro Social (LSS) y las Normas Oficiales Mexicanas emitidas por la STPS. Los requisitos clave incluyen: la NOM-030-STPS-2009 (Servicios preventivos de seguridad y salud en el trabajo) — exige que los patrones con 100 o más trabajadores contraten a un prestador de servicios de salud ocupacional especializado (servicio de seguridad y salud en el trabajo) o designen a un profesional de salud ocupacional interno; los exámenes médicos de ingreso — requeridos para todos los trabajadores conforme al Artículo 134 Fracción X de la LFT para establecer el estado de salud de base y detectar condiciones preexistentes relevantes para la asignación del puesto; la vigilancia médica periódica — exigida por diversas NOM para los trabajadores expuestos a riesgos específicos (agentes químicos conforme a la NOM-010-STPS-2014, ruido conforme a la NOM-011-STPS-2001, temperaturas extremas, etc.); los dictámenes de aptitud para el trabajo — requeridos antes de reincorporar a los trabajadores a sus labores tras una enfermedad o lesión ocupacional; y la coordinación IMSS-SST — la coordinación con la Subdirección General de Salud en el Trabajo del IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social) para el reconocimiento y la indemnización de las enfermedades de trabajo. Un contrato de servicios médicos entre el patrón y un médico o clínica de salud ocupacional documenta el cumplimiento de la NOM-030-STPS-2009 y proporciona el marco legal para los servicios específicos de salud ocupacional a prestar — documentación esencial para las inspecciones de seguridad laboral de la STPS.