PGB Verklaring

De PGB Verklaring (Persoonsgebonden Budget Verklaring) is het officiële document waarmee een zorgbehoevende persoon in Nederland aangeeft gebruik te willen maken van een Persoonsgebonden Budget in plaats van zorg in natura, overeenkomstig de Wet langdurige zorg (Wlz) art. 3.3 of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) art. 2.3.6, afhankelijk van het zorgstelsel waaronder de aanvrager valt. Het PGB stelt budgethouders in staat zelf hun zorgverleners te kiezen en zorg op maat in te kopen.

Het Nederlandse zorgstelsel kent drie financieringsstelsels waarbinnen een PGB mogelijk is. Ten eerste de Wet langdurige zorg (Wlz): voor mensen met een blijvende, intensieve zorgbehoefte die niet meer zelfstandig kunnen wonen zonder permanent toezicht — zoals mensen met gevorderde dementie, een ernstige verstandelijke beperking of een chronisch somatische aandoening. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) beoordeelt of iemand recht heeft op Wlz-zorg en geeft een indicatiebesluit. Het zorgkantoor (uitvoerder van de Wlz namens de zorgverzekeraars per regio) verleent vervolgens het PGB. Ten tweede de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015): voor ondersteuning en begeleiding die het dagelijks leven mogelijk maakt voor mensen met een beperking of chronische aandoening. De gemeente beoordeelt de aanvraag via een keukentafelgesprek en geeft een beschikking. Ten derde de Zorgverzekeringswet (Zvw): voor extramurale verpleging en verzorging via de wijkverpleging; het PGB wijkverpleging wordt aangevraagd bij de zorgverzekeraar.

De Sociale Verzekeringsbank (SVB) voert het trekkingsrecht uit: PGB-gelden worden niet rechtstreeks aan de budgethouder uitbetaald maar door de SVB beheerd. Budgethouders dienen een goedgekeurde zorgovereenkomst in bij de SVB, die vervolgens de zorgverlener direct betaalt na ontvangst van een factuur. Dit systeem is ingevoerd na de PGB-fraude-incidenten die aanleiding gaven tot de wetswijziging van 2015.

Een PGB biedt budgethouders keuzevrijheid ten opzichte van zorg in natura (ZIN): men mag zelfstandig zorgverleners selecteren, ook informele zorgverleners zoals mantelzorgers of zzp-ers in de zorg, mits zij voldoen aan de kwaliteitseisen van de betreffende wet en het maximumtarief van het zorgkantoor of de gemeente niet overschrijden.

De PGB Verklaring is aangewezen in de volgende situaties.

Bij een Wlz-indicatie: wanneer het CIZ heeft vastgesteld dat iemand Wlz-zorg nodig heeft en de aanvrager de voorkeur geeft aan thuis wonen met eigen gekozen zorgverleners boven opname in een verpleeghuis of gehandicapteninstelling, kiest men voor het PGB als leveringsvorm. Het zorgkantoor voert de intake uit en beoordeelt of de aanvrager voldoende regie kan voeren over het PGB (budgetplan, zorgovereenkomsten).

Bij een Wmo-beschikking: wanneer de gemeente na een keukentafelgesprek heeft vastgesteld dat iemand recht heeft op begeleiding, dagbesteding, huishoudelijke hulp of kortdurend verblijf, kiest de cliënt voor PGB als de gewenste zorgverleners niet zijn gecontracteerd door de gemeente of als maatwerk vereist is dat niet via ZIN geboden wordt.

Bij PGB-wijkverpleging: wanneer een patiënt intensieve verpleging en verzorging thuis nodig heeft na een ziekenhuisopname of bij een terminale ziekte, en de voorkeur geeft aan eigen gekozen wijkverpleegkundigen boven de verpleegorganisatie die de zorgverzekeraar heeft gecontracteerd.

Bij inzet van een mantelzorger als PGB-zorgverlener: wanneer een familielid of naaste de zorg wil overnemen en daarvoor een vergoeding wil ontvangen via het PGB, is een goedgekeurde mantelzorgovereenkomst bij de SVB verplicht. De SVB controleert of de relatie en het tarief passen binnen de PGB-regelgeving.

Bij herindicatie of budgetwijziging: wanneer de zorgsituatie verandert en het huidige PGB-budget ontoereikend is, dient de budgethouder een herindicatie aan te vragen bij het CIZ (Wlz) of de gemeente (Wmo 2015).

Een volledige PGB Verklaring conform de Wlz en Wmo 2015 bevat de volgende onderdelen.

Persoonsgegevens: naam, geboortedatum, BSN en woonadres van de budgethouder. Bij een budgethouder die niet zelf regie kan voeren: naam en BSN van de wettelijke vertegenwoordiger (mentor, curator, bewindvoerder aangesteld door de kantonrechter).

Wettelijke grondslag: Wlz (zorgkantoor), Wmo 2015 (gemeente) of Zvw (zorgverzekeraar). Dit bepaalt welk orgaan het PGB verleent en welk trekkingsrechtregime van de SVB geldt.

Verklaring regievoering: de budgethouder (of vertegenwoordiger) verklaart in staat te zijn zelfstandig de regie te voeren over het PGB: zorgverleners selecteren, zorgovereenkomsten afsluiten, kwaliteit bewaken en administratieve verplichtingen nakomen. De wettelijke vertegenwoordiger ondertekent als de budgethouder wilsonbekwaam is.

Budgetplan (zorgplan): een onderbouwing van de gevraagde zorgbehoefte, de gewenste zorgverleners en het benodigde budget. Het CIZ of de gemeente beoordeelt het budgetplan bij de toekenning.

Zorgovereenkomsten: bij elke zorgverlener die via het PGB wordt betaald, dient een door de SVB goedgekeurde zorgovereenkomst te worden ingediend. De SVB hanteert modelzorgovereenkomsten voor formele zorgverleners (arbeidsovereenkomst of opdracht) en informele zorgverleners (mantelzorg).

Op forms-legal.com kunt u dit PGB-verklaringsformulier gratis invullen. Zie ook nl-mantelzorgovereenkomst voor de zorgovereenkomst met een mantelzorger en nl-zorgvolmacht voor de vertegenwoordigingsregeling bij wilsonbekwaamheid.

Verantwoording: budgethouders zijn verplicht jaarlijks verantwoording af te leggen aan het zorgkantoor of de gemeente over de besteding van het PGB. De SVB-betalingen dienen overeen te komen met de goedgekeurde zorgovereenkomsten.

Stap 1 — Controleer de indicatie. Vóór een PGB-aanvraag moet de budgethouder beschikken over een geldige indicatie: een CIZ-indicatiebesluit (Wlz), een gemeentelijke beschikking (Wmo 2015) of een verwijzing van de huisarts of medisch specialist (Zvw-wijkverpleging). Zonder indicatie kan geen PGB worden aangevraagd.

Stap 2 — Vul de persoonsgegevens in. Naam, BSN, geboortedatum en woonadres van de budgethouder. Als de budgethouder wordt vertegenwoordigd door een curator, mentor of bewindvoerder (aangesteld door de kantonrechter op grond van BW 1:431): ook gegevens van de vertegenwoordiger.

Stap 3 — Kies de leveringsvorm. Selecteer PGB als gewenste leveringsvorm in plaats van zorg in natura (ZIN). Geef de motivatie: welke specifieke zorgverleners wilt u inzetten die niet via ZIN beschikbaar zijn? Maatwerk, continuïteit van dezelfde zorgverlener, of inzet van een mantelzorger zijn erkende motivaties.

Stap 4 — Onderteken de PGB-verklaring. Verklaar dat u begrijpt wat een PGB inhoudt, welke verplichtingen en risico's eraan zijn verbonden, en dat u voldoende regie kunt voeren. Bij Wlz-PGB is een budgetplan verplicht; dit wordt beoordeeld door het zorgkantoor in een intakegesprek.

Stap 5 — Stel zorgovereenkomsten op. Sluit voor elke zorgverlener een SVB-goedgekeurde zorgovereenkomst. Voor formele zorgverleners (zzp-ers in de zorg): gebruik de SVB-modelovereenkomst opdracht. Voor informele zorgverleners (mantelzorgers): gebruik de SVB-modelovereenkomst informele zorg (zie nl-mantelzorgovereenkomst).

Stap 6 — Dien in bij het zorgkantoor of de gemeente. Stuur de verklaring met het budgetplan en de indicatie toe aan het bevoegde orgaan. Het zorgkantoor (Wlz) of de gemeente (Wmo 2015) verleent vervolgens de PGB-beschikking.

Stap 7 — Registreer bij de SVB. Na verlening van het PGB registreert u zich bij de SVB, die uw zorgovereenkomsten beoordeelt en de betalingen verzorgt via trekkingsrecht.

Een PGB kan worden aangevraagd bij drie wettelijke stelsels. Wlz (art. 3.3): het CIZ stelt de indicatie vast; het zorgkantoor verleent het PGB en voert een intakegesprek om de vaardigheid van de budgethouder te toetsen. Wmo 2015 (art. 2.3.6): de gemeente verleent het PGB via een beschikking na een keukentafelgesprek en koppelt het aan het vastgestelde maatwerkplan. Zvw: de zorgverzekeraar verleent het PGB wijkverpleging; de wijkverpleegkundige bepaalt de indicatiestelling.

De SVB beheert het trekkingsrecht en betaalt zorgverleners direct, conform de SVB-regelgeving voor PGB-beheer. Zorgovereenkomsten moeten door de SVB zijn goedgekeurd vóór de start van de zorgverlening. Ongoedgekeurde betalingen worden niet vergoed.

Budgethouders zijn aansprakelijk voor rechtmatige besteding van het PGB. Fraude of onrechtmatige besteding leidt tot terugvordering door het zorgkantoor of de gemeente, en kan strafrechtelijke gevolgen hebben. De Inspectie IGJ en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houden toezicht op de kwaliteit van PGB-gefinancierde zorg.

Bij weigering of verlaging van het PGB door het zorgkantoor of de gemeente staat de Awb-bezwaarprocedure open (art. 7:1 Awb). Bij gegrond bezwaar is het orgaan verplicht een nieuwe beschikking te nemen. Bezwaarschriften dienen binnen zes weken na de beschikking te worden ingediend.

Kwaliteitseisen voor PGB-zorgverleners variëren per stelsel. Wlz-zorgverleners dienen te voldoen aan de Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Wmo-zorgverleners vallen onder de gemeentelijke kwaliteitsstandaarden. Mantelzorgers zijn vrijgesteld van professionele kwaliteitseisen, maar dienen wel te voldoen aan de basisvereisten van de SVB.

Een veelgemaakte fout is het aanvragen van een PGB zonder geldige indicatie. Budgethouders dienen eerst een CIZ-indicatiebesluit of gemeentelijke beschikking te ontvangen; zonder indicatie kan geen PGB worden verleend. Ga dus eerst langs bij de huisarts voor een verwijzing of neem contact op met het Wmo-loket van de gemeente.

Een tweede fout is het niet tijdig indienen van zorgovereenkomsten bij de SVB. De SVB betaalt pas nadat de zorgovereenkomst is goedgekeurd. Wie een zorgverlener al laat starten vóór de SVB-goedkeuring, loopt het risico de zorgkosten zelf te moeten betalen.

Budgethouders overschatten soms de eigen regiemogelijkheden. Het voeren van een PGB vereist administratieve vaardigheden: zorgovereenkomsten beheren, facturen beoordelen, verantwoording afleggen aan het zorgkantoor of gemeente. Wie hier moeite mee heeft, kan een zorgbemiddelaar of budgetbeheerder inschakelen; de kosten hiervan mogen niet worden betaald uit het PGB zelf (alleen directe zorgkosten zijn gedekt).

Een andere fout is het inzetten van een zorgverlener die niet voldoet aan de kwaliteitseisen van het betreffende stelsel. Wlz-zorgverleners moeten zijn geregistreerd bij de IGJ of ten minste aantoonbare relevante kwalificaties hebben. Formele zzp-ers in de zorg dienen op grond van de Wet DBA 2016 als zelfstandige te kwalificeren; schijnzelfstandigheid kan worden aangevochten door de Belastingdienst.

Te weinig zorgovereenkomsten: budgethouders sluiten één overeenkomst maar maken gebruik van meerdere zorgverleners. Elke zorgverlener die uit het PGB wordt betaald, behoeft een aparte SVB-goedgekeurde overeenkomst.