Health Status Declaration Poland
Sporządzone w miejscowości [Miejsce Data]
Dane składającego oświadczenie
I. Dane osoby składającej oświadczenie
Imię i nazwisko: [Imie Nazwisko]
PESEL: [Pesel]
Adres zamieszkania: [Adres]
Cel oświadczenia
II. Cel złożenia oświadczenia
Oświadczenie składane jest w celu: [Cel]. [Cel Opis]
Odbiorca: [Odbiorca]
Treść oświadczenia
III. Treść oświadczenia o stanie zdrowia
Ja, [Imie Nazwisko], oświadczam, że według posiadanej przeze mnie wiedzy o własnym stanie zdrowia:
1. Ogólny stan zdrowia: [Stan Zdrowia].
2. Choroby przewlekłe i trwałe schorzenia: [Choroby Przewlekle].
3. Stosowane leki: [Leki].
4. Ograniczenia zdrowotne istotne dla celu oświadczenia: [Ograniczenia].
5. Ostatnie badania lekarskie / zaświadczenie medyczne: [Badania Lekarskie].
Klauzule
IV. Klauzula prawna i ochrona danych
Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z moją najlepszą wiedzą o stanie mojego zdrowia. Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych informacji może wywołać skutki prawne, w tym odpowiedzialność odszkodowawczą (art. 471 i 415 Kodeksu cywilnego) lub karną.
Informuję, że niniejsze oświadczenie nie zastępuje zaświadczenia lekarskiego ani orzeczenia lekarza uprawnionego — w przypadkach, gdy przepisy prawa wymagają urzędowego dokumentu medycznego (np. orzeczenia lekarza medycyny pracy na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub zaświadczenia lekarskiego wymagane ustawą), konieczne jest uzyskanie stosownego dokumentu od uprawnionego lekarza.
Dane osobowe zawarte w niniejszym oświadczeniu przetwarzane są przez odbiorcę zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/679 (RODO) wyłącznie w celu wskazanym powyżej. Podanie danych o stanie zdrowia jest dobrowolne, lecz może być warunkiem realizacji określonego celu (np. zawarcia umowy ubezpieczenia, uzyskania licencji sportowej).
Podpis
_______________________________
Podpis: [Imie Nazwisko]
Składający oświadczenie
________________
Signature
What Is a Health Status Declaration Poland?
Oświadczenie o stanie zdrowia w Polsce to pisemne oświadczenie woli osoby fizycznej, w którym deklaruje ona swój stan zdrowia lub jego brak przeciwwskazań dla konkretnego celu — podjęcia zatrudnienia, udziału w zawodach sportowych, zawarcia umowy ubezpieczenia, uczestnictwa w zajęciach edukacyjnych lub innych sytuacjach wymagających wiedzy o kondycji zdrowotnej składającego. Oświadczenie ma charakter niemedyczny — nie jest dokumentem wystawionym przez lekarza, lecz osobistym zapewnieniem osoby zainteresowanej opartym na jej własnej wiedzy o stanie zdrowia. Podstawę prawną dla odpowiedzialności za prawdziwość złożonego oświadczenia stanowi art. 471 Kodeksu cywilnego (ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r., Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93 ze zm.) — niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania — i art. 415 KC — delikt cywilny.
Oświadczenie o stanie zdrowia różni się od zaświadczenia lekarskiego i orzeczenia lekarskiego, które są dokumentami urzędowymi wystawianymi przez uprawnionych lekarzy. Zaświadczenie lekarskie wydawane jest np. przez lekarza medycyny pracy na podstawie art. 229 Kodeksu pracy (ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r., Dz.U. 1974 nr 24 poz. 141 ze zm.) — przy badaniach wstępnych, okresowych i kontrolnych pracowników. Orzeczenie lekarskie wydawane jest przez lekarza uprawnionego w trybie administracyjnym (np. orzeczenie o niepełnosprawności wydawane przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, orzeczenie komisji lekarskiej ZUS). W przypadkach, gdy przepisy prawa wymagają zaświadczenia lub orzeczenia od uprawnionego lekarza, oświadczenie własne nie może ich zastąpić.
Oświadczenie o stanie zdrowia zawiera dane zdrowotne należące do szczególnej kategorii danych osobowych (art. 9 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2016/679 — RODO). Ich podanie jest dobrowolne, lecz może być warunkiem realizacji określonego celu (np. zawarcia umowy ubezpieczenia na życie lub uzyskania licencji sportowej). Odbiorca oświadczenia (pracodawca, towarzystwo ubezpieczeniowe, klub sportowy, uczelnia) przetwarza te dane jako administrator danych i zobowiązany jest zapewnić ich ochronę zgodnie z RODO. Składający oświadczenie ma prawo do informacji, jaki zakres danych jest niezbędny, w jakim celu będą przetwarzane i przez jaki czas (art. 13 RODO).
W praktyce oświadczenie o stanie zdrowia stosowane jest najczęściej przy: badaniach wstępnych do wolontariatu (gdy nie jest wymagane orzeczenie medycyny pracy), rejestracji w amatorskich klubach sportowych i na obozach rekreacyjnych, wnioskach o zawarcie umów ubezpieczenia na życie lub ubezpieczenia wypadkowego (jako uzupełnienie ankiety ubezpieczeniowej), postępowaniach administracyjnych wymagających informacji o kondycji zdrowotnej wnioskodawcy, zaświadczeniach do przedszkoli lub szkół przy odpowiedzialności za dziecko z chorobą przewlekłą, a także w umowach o pracę przy informowaniu pracodawcy o ograniczeniach zdrowotnych niemożliwych do stwierdzenia przez lekarza medycyny pracy.
When Do You Need a Health Status Declaration Poland?
Oświadczenie o stanie zdrowia w Polsce stosowane jest w wielu sytuacjach życiowych, gdy wymagana jest informacja o kondycji zdrowotnej, ale przepisy nie wymagają formalnego zaświadczenia lekarskiego.
Zatrudnienie i powrót do pracy. Pracownicy powracający po długiej chorobie lub osoby podejmujące pracę w warunkach niewymagających orzeczenia medycyny pracy mogą złożyć pracodawcy oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania określonych czynności zawodowych. Warto zaznaczyć, że art. 229 Kodeksu pracy nakłada na pracodawcę obowiązek skierowania pracownika na badania wstępne lub kontrolne przez lekarza medycyny pracy — oświadczenie może być dokumentem dodatkowym, nie zastępuje orzeczenia lekarskiego.
Licencje sportowe i amatorskie zawody. Związki sportowe, kluby i organizatorzy amatorskich biegów, turniejów, zawodów rowerowych i innych wydarzeń sportowych często wymagają od uczestników oświadczenia o braku przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania sportu jako warunek udziału. Zastępuje ono obowiązek dostarczenia zaświadczenia lekarza sportowego, gdy przepisy nie wymagają badania lekarskiego.
Zawarcie umowy ubezpieczenia. Towarzystwa ubezpieczeniowe przy zawieraniu umów ubezpieczenia na życie, ubezpieczenia wypadkowego lub ubezpieczenia zdrowotnego stosują ankiety zdrowotne, w których ubezpieczający składa oświadczenie o stanie zdrowia. Na podstawie tego oświadczenia ubezpieczyciel ocenia ryzyko ubezpieczeniowe i ustala składkę.
Rejestracja w organizacjach i stowarzyszeniach. Stowarzyszenia turystyczne, kluby górskie (PTT, PTTK), organizacje żeglarskie i nurkowe mogą wymagać oświadczenia o stanie zdrowia jako warunek przyjęcia do organizacji lub uczestnictwa w wyprawach.
Wniosek o świadczenia socjalne. Przy niektórych wnioskach o świadczenia socjalne lub zasiłki niewymagających orzeczenia komisji lekarskiej ZUS lub Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności wystarczające może być oświadczenie o stanie zdrowia potwierdzające spełnienie warunków.
Postępowania administracyjne i urzędowe. W postępowaniach administracyjnych przed organami administracji publicznej (np. wniosek o wydanie prawa jazdy przy braku zaświadczenia lekarskiego, rejestracja w urzędzie pracy) oświadczenie o stanie zdrowia może stanowić jeden z dokumentów wymaganych przez organ.
Opłaty obniżone lub ulgi. Przy ubieganiu się o ulgi ze względu na stan zdrowia (np. ulga w komunikacji, zniżka parkingowa) bez posiadania aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności oświadczenie może stanowić tymczasowy dokument potwierdzający stan faktyczny.
What to Include in Your Health Status Declaration Poland
Oświadczenie o stanie zdrowia w Polsce, aby było ważne i spełniało swój cel, powinno zawierać następujące elementy.
Dane identyfikacyjne składającego. Pełne imię i nazwisko, numer PESEL, adres zamieszkania. Przy braku numeru PESEL — numer innego dokumentu tożsamości (paszport, karta pobytu). Precyzyjne dane identyfikacyjne są niezbędne, aby oświadczenie mogło wywołać skutki prawne i by składający ponosił odpowiedzialność za jego treść.
Cel złożenia oświadczenia i odbiorca. Jednoznaczne wskazanie, dla jakiego celu oświadczenie jest składane (zatrudnienie, ubezpieczenie, licencja sportowa, postępowanie administracyjne) i kto jest jego odbiorcą. Cel determinuje zakres wymaganych informacji zdrowotnych i podstawę przetwarzania danych przez odbiorcę.
Ogólna ocena stanu zdrowia. Deklaracja o dobrym stanie zdrowia bez znanych chorób przewlekłych lub informacja o istniejących ograniczeniach. forms-legal.com zaleca rzetelność i precyzję, ponieważ podanie nieprawdziwych informacji może skutkować odpowiedzialnością odszkodowawczą (art. 415 KC) lub karną (art. 233 Kodeksu karnego przy fałszywym oświadczeniu złożonym organowi — jeśli oświadczenie składane jest w postępowaniu urzędowym).
Choroby przewlekłe i ograniczenia zdrowotne. Jeżeli składający posiada choroby przewlekłe lub ograniczenia zdrowotne istotne dla celu oświadczenia — powinien je wskazać lub podać, że nie posiada takich chorób. Odbiorca nie może żądać informacji o stanach zdrowia niemających związku z celem oświadczenia — np. pracodawca nie może pytać o stan psychiczny pracownika niepowiązany z wykonywaną pracą.
Stosunek do badań lekarskich. Informacja, czy składający posiada aktualne zaświadczenie lekarskie (orzeczenie lekarza medycyny pracy, zaświadczenie lekarza sportowego) potwierdzające stan zdrowia. Brak aktualnego zaświadczenia nie dyskwalifikuje oświadczenia, ale jego posiadanie wzmacnia wiarygodność.
Klauzula odpowiedzialności. Oświadczenie, że podane informacje są zgodne z wiedzą składającego i że przyjmuje on odpowiedzialność za konsekwencje podania nieprawdziwych danych. Klauzula chroni odbiorcę oświadczenia i pełni funkcję prewencyjną.
Klauzula RODO. Informacja lub potwierdzenie, że składający jest świadomy, iż dane o stanie zdrowia są danymi szczególnej kategorii (art. 9 RODO), podane są dobrowolnie i przetwarzane wyłącznie w celu wskazanym w oświadczeniu.
Data i podpis. Data i miejscowość sporządzenia oświadczenia oraz własnoręczny podpis składającego. Oświadczenie bez daty lub bez podpisu może być kwestionowane przez odbiorcę.
How to Fill Out Your Health Status Declaration Poland
Oświadczenie o stanie zdrowia w Polsce wypełniane jest krok po kroku, aby precyzyjnie i rzetelnie opisać swój stan zdrowia na potrzeby wskazanego celu.
Krok 1 — wpisz dane osobowe. Podaj pełne imię i nazwisko zgodne z dokumentem tożsamości, numer PESEL i aktualny adres zamieszkania. Jeżeli nie posiadasz numeru PESEL (cudzoziemcy), wpisz numer paszportu lub karty pobytu.
Krok 2 — określ cel i odbiorcę. Wybierz cel złożenia oświadczenia (zatrudnienie, sport, ubezpieczenie, szkoła, urząd lub inny) i wskaż pełną nazwę podmiotu, któremu składasz oświadczenie (pracodawca, towarzystwo ubezpieczeniowe, klub sportowy, organ administracji). Cel musi być ścisły — oświadczenie złożone dla jednego celu nie może być wykorzystane do innego.
Krok 3 — oceń swój stan zdrowia. Szczerze ocen ogólny stan zdrowia. Jeżeli nie masz znanych chorób przewlekłych ani ograniczeń — zaznacz dobry stan zdrowia. Jeżeli posiadasz choroby lub ograniczenia istotne dla celu — opisz je w kolejnym polu. Pamiętaj, że podanie nieprawdziwych informacji może skutkować odpowiedzialnością cywilną lub karną.
Krok 4 — opisz choroby przewlekłe i ograniczenia. Wpisz choroby przewlekłe (np. cukrzyca, nadciśnienie, astma) i ich aktualny stan kontroli oraz ewentualne ograniczenia funkcjonalne. Jeżeli choroby nie wpływają na cel oświadczenia — możesz to wyraźnie wskazać (np. „cukrzyca typu 2 kontrolowana farmakologicznie — bez przeciwwskazań do pracy biurowej”). Jeżeli nie posiadasz chorób przewlekłych — wpisz „brak”.
Krok 5 — podaj informacje o lekach (opcjonalnie). Jeżeli cel oświadczenia tego wymaga (np. ubezpieczenie życia, licencja sportowa) — wpisz stosowane leki. Masz prawo odmówić podania leków, jeżeli odbiorca nie ma uzasadnionej potrzeby tej informacji. Pracodawca co do zasady nie ma prawa żądać informacji o lekach niemających wpływu na zdolność do pracy.
Krok 6 — wskaż ograniczenia zdrowotne. Jeżeli posiadasz ograniczenia istotne dla celu — opisz je precyzyjnie. Jeżeli nie masz ograniczeń — wpisz „brak ograniczeń” lub „brak przeciwwskazań zdrowotnych do [celu]”.
Krok 7 — złóż klauzule i podpisz. Przeczytaj klauzulę odpowiedzialności (za prawdziwość danych) i klauzulę RODO (o przetwarzaniu danych zdrowotnych). Wpisz datę i miejscowość sporządzenia oświadczenia i złóż własnoręczny podpis. Zatrzymaj kopię dla siebie — oryginał przekaż odbiorcy.
Legal Requirements for Health Status Declaration Poland
Oświadczenie o stanie zdrowia w Polsce podlega kilku regulacjom prawnym dotyczącym zarówno jego treści, jak i konsekwencji złożenia nieprawdziwych danych.
Odpowiedzialność cywilna za nieprawdziwe dane. Jeżeli składający oświadczenie o stanie zdrowia poda nieprawdziwe lub niepełne informacje, a w wyniku tego odbiorca poniesie szkodę — składający ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą na zasadach ogólnych: kontraktową z art. 471 Kodeksu cywilnego (gdy oświadczenie stanowi element umowy lub stosunku umownego) lub deliktową z art. 415 KC (szkoda wyrządzona z winy składającego). Przykład: zatajenie choroby wpływającej na zdolność do pracy, która powoduje wypadek — odpowiedzialność za szkodę wobec pracodawcy i poszkodowanych.
Odpowiedzialność karna za fałszywe oświadczenie. Jeżeli oświadczenie jest składane w postępowaniu administracyjnym lub innym urzędowym jako dokument, do którego wymagana jest prawdziwość pod rygorem odpowiedzialności karnej, podanie nieprawdziwych danych może być przestępstwem z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r., Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553 ze zm.) — fałszywe zeznanie, zagrożone karą pozbawienia wolności do 3 lat. Przy zwykłym oświadczeniu prywatnym (niezłożonym organowi) art. 233 KK co do zasady nie ma zastosowania, chyba że przepisy szczególne przewidują odpowiedzialność za fałszywe oświadczenie.
Dane zdrowotne jako szczególna kategoria RODO. Dane o stanie zdrowia zawarte w oświadczeniu to szczególna kategoria danych osobowych (art. 9 ust. 1 RODO). Ich podanie jest dobrowolne. Odbiorca oświadczenia jako administrator danych jest zobowiązany do: stosowania odpowiedniej podstawy prawnej przetwarzania (zazwyczaj art. 9 ust. 2 lit. a RODO — zgoda, lub art. 9 ust. 2 lit. b — prawa i obowiązki w dziedzinie zatrudnienia); realizacji obowiązku informacyjnego z art. 13 RODO; stosowania środków bezpieczeństwa z art. 32 RODO; nieżądania informacji zdrowotnych wykraczających poza zakres niezbędny do celu. Naruszenie tych zasad naraża odbiorcę na sankcje Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO).
Ograniczenia pytań pracodawcy o stan zdrowia. Na podstawie art. 22¹ i art. 22² Kodeksu pracy pracodawca ma ograniczone prawo do żądania danych o stanie zdrowia pracownika. Może żądać wyłącznie informacji związanych bezpośrednio ze zdolnością do wykonywania pracy na konkretnym stanowisku. Nie może pytać o stan zdrowia niezwiązany z pracą, choroby genetyczne ani choroby przewlekłe niemające wpływu na zdolność do pracy. W sprawach zdolności do pracy wiążące jest orzeczenie lekarza medycyny pracy, nie oświadczenie pracownika.
Oświadczenie a zaświadczenie lekarskie — zakres zastosowania. Oświadczenie własne o stanie zdrowia nie zastępuje zaświadczenia lekarskiego wymaganego przepisami prawa: orzeczenia lekarza medycyny pracy (art. 229 KP — badania wstępne, okresowe, kontrolne pracowników); zaświadczenia lekarskiego wymaganego przy orzeczeniu o niepełnosprawności przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności; orzeczenia komisji lekarskiej ZUS (przy ubieganiu się o rentę lub świadczenie rehabilitacyjne); zaświadczenia lekarza sportowego dla licencji sportu wyczynowego lub zawodowego.
Common Mistakes to Avoid in Your Health Status Declaration Poland
Oświadczenia o stanie zdrowia w Polsce są nierzadko sporządzane błędnie lub ich treść budzi wątpliwości. Oto najczęstsze uchybienia.
Błąd 1 — mylenie oświadczenia własnego z zaświadczeniem lekarskim. Oświadczenie własne o stanie zdrowia nie jest dokumentem lekarskim i nie może zastąpić zaświadczenia lekarza medycyny pracy (art. 229 Kodeksu pracy), orzeczenia o niepełnosprawności ani orzeczenia ZUS, gdy przepisy wymagają urzędowego dokumentu medycznego. Zalecenie: zawsze sprawdź, czy dany podmiot lub przepis wymaga zaświadczenia lekarskiego — wówczas oświadczenie własne jest niewystarczające.
Błąd 2 — podanie nieprawdziwych lub niekompletnych informacji. Zatajenie istotnej choroby lub ograniczenia zdrowotnego (np. epilepsji przy wniosku o prawo jazdy, cukrzycy przy polisie ubezpieczeniowej) może skutkować odpowiedzialnością odszkodowawczą lub karną. Zalecenie: zawsze podawaj prawdziwe i kompletne informacje — oświadczenie chronione jest tajemnicą i przetwarzane wyłącznie dla wskazanego celu.
Błąd 3 — brak wskazania celu i odbiorcy. Ogólne oświadczenie o stanie zdrowia bez wskazania celu i odbiorcy jest nieprzydatne i może zostać odrzucone. Zalecenie: zawsze precyzyjnie wskaż cel i odbiorcę.
Błąd 4 — pominięcie daty i podpisu. Oświadczenie bez daty i podpisu nie wywołuje skutków prawnych. Zalecenie: zawsze wpisuj datę sporządzenia i składaj własnoręczny podpis.
Błąd 5 — udostępnianie oświadczenia dla innych celów niż wskazany. Oświadczenie złożone pracodawcy nie może być użyte do celów ubezpieczeniowych bez zgody składającego — jest to naruszenie zasady celowości przetwarzania danych z art. 5 ust. 1 lit. b RODO. Zalecenie: każdorazowo sporządzaj odrębne oświadczenie dostosowane do konkretnego celu.
Błąd 6 — pracodawca żąda zbyt szerokiego zakresu informacji. Pracodawca nie ma prawa żądać informacji o chorobach niemających wpływu na zdolność do wykonywania konkretnej pracy (np. pytanie o przebyte nowotwory lub historię hospitalizacji psychiatrycznych bez związku z wykonywanym stanowiskiem). Zalecenie: pracownik ma prawo odmówić podania informacji niemających związku ze stanowiskiem; w razie wątpliwości skontaktuj się z Państwową Inspekcją Pracy (PIP) lub Prezesem Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO).
Błąd 7 — brak klauzuli RODO. Oświadczenie zawierające dane zdrowotne bez klauzuli informacyjnej lub potwierdzenia dobrowolności podania danych narusza obowiązki wynikające z art. 13 RODO. Zalecenie: zawrzyj w oświadczeniu informację o dobrowolności podania danych zdrowotnych i celu ich przetwarzania.
Cite this page
Reference this free template in an article, syllabus, or research note:
Forms Legal. (2026). Health Status Declaration Poland (Poland) [Legal document template]. Forms Legal. https://forms-legal.com/polska/personal/legal-declarations/health-status-declaration-poland
"Health Status Declaration Poland (Poland)." Forms Legal, 2026, https://forms-legal.com/polska/personal/legal-declarations/health-status-declaration-poland.
@misc{formslegal-health-status-declaration-poland,
author = {{Forms Legal}},
title = {Health Status Declaration Poland (Poland)},
year = {2026},
howpublished = {\url{https://forms-legal.com/polska/personal/legal-declarations/health-status-declaration-poland}},
note = {Free legal document template}
}Frequently Asked Questions
Nie. Oświadczenie o stanie zdrowia to osobiste zapewnienie składającego oparte na jego własnej wiedzy o sobie — nie jest dokumentem lekarskim. Zaświadczenie lekarskie wystawia uprawniony lekarz po przeprowadzeniu badania lekarskiego i posiada walor dokumentu urzędowego potwierdzającego stan zdrowia pacjenta. Przepisy polskiego prawa w wielu przypadkach wymagają właśnie zaświadczenia lekarskiego, a nie oświadczenia własnego: art. 229 Kodeksu pracy nakłada na pracodawcę obowiązek kierowania pracowników na badania wstępne, okresowe i kontrolne do lekarza medycyny pracy — wynik tych badań w postaci orzeczenia lekarskiego jest wiążący; przy ubieganiu się o orzeczenie o niepełnosprawności przez Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wymagana jest dokumentacja medyczna od lekarzy specjalistów; przy wniosku o rentę z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) obowiązuje badanie przez komisję lekarską ZUS. Oświadczenie własne stosowane jest natomiast w sytuacjach, gdy przepisy nie wymagają formalnego zaświadczenia lekarskiego — np. przy rejestracji w amatorskich klubach sportowych, na obozach rekreacyjnych lub przy zawieraniu niektórych umów prywatnych.
Pracodawca ma ograniczone prawo do żądania informacji o stanie zdrowia pracownika lub kandydata do pracy. Na podstawie art. 22¹ i art. 22² Kodeksu pracy pracodawca może żądać od kandydata do pracy wyłącznie danych niezbędnych do nawiązania stosunku pracy — ogólne pytania o zdrowie bez związku ze stanowiskiem są niedopuszczalne. Zdolność do pracy na konkretnym stanowisku potwierdza lekarz medycyny pracy w orzeczeniu wydawanym po przeprowadzeniu badań wstępnych (art. 229 KP) — pracodawca jest zobowiązany skierować pracownika na te badania; oświadczenie pracownika nie może ich zastąpić. Oświadczenie o stanie zdrowia stosowane przez pracodawcę jest dopuszczalne wyłącznie jako element dodatkowy — np. oświadczenie o nieposiadaniu schorzeń uniemożliwiających bezpieczne korzystanie z samochodu służbowego lub deklaracja o nieposiadaniu chorób zakaźnych przy pracy z żywnością, gdy wymaga tego przepis szczegółowy. Dane zdrowotne pracownika są danymi wrażliwymi (art. 9 RODO), a ich przetwarzanie bez odpowiedniej podstawy narusza RODO i naraża pracodawcę na sankcje Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO).
To zależy od kontekstu. Podanie danych o stanie zdrowia jest co do zasady dobrowolne, jednak odmowa może uniemożliwić realizację określonego celu. Przy zawieraniu umowy ubezpieczenia na życie — towarzystwo ubezpieczeniowe może odmówić zawarcia umowy lub zaproponować wyższe składki, jeżeli nie udzielisz informacji o stanie zdrowia niezbędnych do oceny ryzyka ubezpieczeniowego. Przy udziale w zawodach sportowych — organizator może odmówić przyjęcia do zawodów bez deklaracji o braku przeciwwskazań zdrowotnych. Przy zatrudnieniu — pracodawca nie może odmówić zatrudnienia wyłącznie dlatego, że kandydat nie złożył dobrowolnego oświadczenia o stanie zdrowia, lecz może odmówić, gdy kandydat nie poddał się wymaganym badaniom lekarskim medycyny pracy lub gdy wynik orzeczenia wskazuje na brak zdolności do pracy na danym stanowisku. W przypadku oświadczenia składanego organowi administracji publicznej lub w postępowaniu urzędowym — organ może wymagać dokumentu potwierdzającego stan zdrowia i odmówić uwzględnienia wniosku bez niego. Pamiętaj, że Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO) chroni Twoje prawo do niepodawania nadmiarowych danych zdrowotnych — możesz złożyć skargę, jeżeli podmiot żąda informacji zdrowotnych niemających związku z celem.
Konsekwencje złożenia fałszywego oświadczenia o stanie zdrowia mogą być poważne, zależnie od kontekstu. Odpowiedzialność cywilna: jeżeli wskutek podania nieprawdziwych informacji o stanie zdrowia inna osoba lub podmiot poniesie szkodę, składający ponosi odpowiedzialność odszkodowawczą na podstawie art. 415 Kodeksu cywilnego (czyn niedozwolony) lub art. 471 KC (niewykonanie zobowiązania). Przykład: zatajenie choroby serca i pęknięcie tętniaka podczas zawodów sportowych — odpowiedzialność wobec organizatora i poszkodowanych. Odpowiedzialność ubezpieczeniowa: towarzystwo ubezpieczeniowe może odmówić wypłaty odszkodowania, jeżeli stwierdzi, że ubezpieczający zatail istotne informacje o stanie zdrowia przy zawieraniu umowy ubezpieczenia na życie lub wypadkowego (art. 815 KC — zatajenie okoliczności wpływających na ryzyko). Odpowiedzialność karna: jeżeli oświadczenie złożone jest przed organem urzędowym w charakterze oświadczenia, od którego prawdziwości zależy jego treść (np. wniosek administracyjny wymagający prawdziwości pod rygorem odpowiedzialności karnej), fałszywe zeznanie lub oświadczenie podlega art. 233 § 1 Kodeksu karnego — kara pozbawienia wolności do lat 3. Konsekwencje pracownicze: pracownik, który zatai chorobę istotną dla bezpieczeństwa w pracy i wypadek nastąpi, może stracić prawo do świadczeń pracowniczych i ponieść odpowiedzialność za szkodę.
Odbiorca oświadczenia o stanie zdrowia (pracodawca, ubezpieczyciel, klub sportowy) co do zasady nie może samodzielnie weryfikować informacji zawartych w oświadczeniu — dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta podlega tajemnicy lekarskiej (art. 13-14 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Pracodawca: jedyną urzędową weryfikacją zdolności do pracy jest orzeczenie lekarza medycyny pracy wydane po badaniach wstępnych lub kontrolnych — pracodawca nie ma prawa samodzielnie sprawdzać historii medycznej pracownika. Towarzystwo ubezpieczeniowe: może żądać zaświadczeń lekarskich lub wyników badań od lekarza wskazanego przez ubezpieczyciela jako warunek zawarcia umowy lub wypłaty świadczenia. Organizator zawodów sportowych: może wymagać dołączenia zaświadczenia lekarza sportowego obok oświadczenia własnego. Organ administracji: może zażądać zaświadczenia lekarskiego od uprawnionego lekarza lub orzeczenia komisji lekarskiej jako uzupełnienia lub zamiast oświadczenia własnego. Fałszywość oświadczenia może wyjść na jaw przy weryfikacji roszczenia ubezpieczeniowego, wypadku przy pracy lub innej sytuacji, gdy konieczna jest retrospektywna ocena stanu zdrowia składającego w momencie złożenia oświadczenia.
Okres przechowywania oświadczenia o stanie zdrowia przez odbiorcę zależy od celu i podstawy przetwarzania danych zdrowotnych, zgodnie z zasadą ograniczenia przechowywania (art. 5 ust. 1 lit. e RODO). Pracodawca: akta osobowe pracownika przechowywane są przez 10 lat od zakończenia stosunku pracy (art. 94 pkt 9a Kodeksu pracy, ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r., w brzmieniu po nowelizacji z 2018 r.) — oświadczenia zdrowotne jako element akt osobowych przechowywane są przez ten sam okres. Towarzystwo ubezpieczeniowe: dane przetwarzane są przez czas trwania umowy ubezpieczenia i przedawnienia roszczeń z niej wynikających — co do zasady 10 lat od wygaśnięcia polisy. Klub sportowy i organizator zawodów: dane przechowywane są przez czas niezbędny do realizacji celu (zwykle przez czas zawodów i ewentualnych roszczeń z nimi związanych — 3 lata zgodnie z ogólnym terminem przedawnienia roszczeń z art. 118 KC). Po upływie okresu przechowywania odbiorca jest zobowiązany zniszczyć oświadczenie w sposób uniemożliwiający identyfikację danych (zasada minimalizacji danych — art. 5 ust. 1 lit. c RODO). Składający ma prawo żądać informacji o czasie przechowywania danych i ich usunięcia po osiągnięciu celu (art. 13 i 17 RODO).
Tak. Do ukończenia 18. roku życia dziecko nie posiada pełnej zdolności do czynności prawnych (art. 10 § 1 i § 2 Kodeksu cywilnego), a zatem oświadczenie o stanie zdrowia dziecka składa w jego imieniu przedstawiciel ustawowy — rodzic lub opiekun prawny. Rodzice posiadający pełną władzę rodzicielską mogą samodzielnie składać takie oświadczenie. Przy ograniczonej lub zawieszonej władzy rodzicielskiej jednego z rodziców — oświadczenie składa ten, który posiada pełnię praw. Przy opiece prawnej ustanowionej przez Sąd Rejonowy — oświadczenie składa opiekun prawny. Praktyczne wskazówki: w oświadczeniu dotyczącym dziecka wpisz imię i nazwisko oraz PESEL dziecka, a w rubryce podpisu — dane i podpis rodzica lub opiekuna (z adnotacją „działam jako przedstawiciel ustawowy”). Rodzic składający oświadczenie o stanie zdrowia dziecka ponosi odpowiedzialność prawną za prawdziwość podanych informacji w takim samym zakresie, jak przy oświadczeniu własnym. Jeżeli dziecko ma ukończone 13 lat i wyraża wolę uczestnictwa w danym wydarzeniu — warto uzyskać jego opinię, choć formalnie wymagany jest wyłącznie podpis przedstawiciela ustawowego.
This template is provided for informational purposes only and does not constitute legal advice. Laws vary by jurisdiction and change over time. Consult a qualified attorney for advice specific to your situation.Full disclaimer
Found an error? Let us knowRelated Documents
You may also find these documents useful:
Zgoda na zabieg medyczny
Wzór świadomej zgody pacjenta na zabieg medyczny w Polsce. Spełnia wymogi art. 16-18 ustawy o prawach pacjenta, art. 32-34 ustawy o zawodach lekarza, obejmuje ryzyka, alternatywy i prawo cofnięcia zgody.
Upoważnienie do dokumentacji medycznej
Wzór upoważnienia do dokumentacji medycznej w Polsce. Uprawnia wskazaną osobę do wglądu, kopii i odpisów z dokumentacji pacjenta. Podstawa: art. 26 i 28 ustawy o prawach pacjenta i RPP.
Skierowanie na badania lekarskie pracownika
Skierowanie na badania profilaktyczne pracownika (wstępne, okresowe, kontrolne) zgodne z art. 229 Kodeksu pracy i rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2015 r. Wzór PDF i Word.
Oświadczenie woli
Wzór oświadczenia woli w Polsce zgodny z art. 60-65 Kodeksu cywilnego. Cofnięcie zgody, przyjęcie lub odrzucenie oferty, rezygnacja z prawa. Skuteczne i jednoznaczne sformułowanie.