Skip to main content

Oświadczenie o dochodach

Oświadczenie o dochodach

Rzeczpospolita Polska — na potrzeby pożyczek, świadczeń socjalnych i postępowań sądowych

OŚWIADCZENIE O DOCHODACH

Ja, niżej podpisany/a [Imię i Nazwisko], PESEL [PESEL], zamieszkały/a: [Adres Zamieszkania],

składam niniejsze oświadczenie na cel: [Cel] Adresat: [Adresat]

OŚWIADCZAM, że moje dochody przedstawiają się następująco:

1. Główne źródło dochodu: [Źródło Dochodu] 2. Pracodawca / płatnik dochodu: [Pracodawca/Płatnik] 3. Miesięczny dochód netto: [Dochód Netto] zł (słownie: _____________________ złotych) 4. Dochody dodatkowe: [Dochody Dodatkowe]

Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i kompletne według mojej najlepszej wiedzy na dzień sporządzenia niniejszego oświadczenia. Jestem świadomy/a, że złożenie fałszywego oświadczenia może skutkować odpowiedzialnością karną z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (ustawa z dnia 6 czerwca 1997 r., Dz.U. 1997 nr 88 poz. 553 ze zm.).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez [Adresat] wyłącznie w celu wskazanym w niniejszym oświadczeniu, zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO) i ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych.

[Miejscowość], dnia [Data]

.............................................................. (podpis składającego oświadczenie)

Składający oświadczenie

________________

Signature

Prowadzone przez Vladislav Sergienko, Założyciel·Szablon ostatnio zmodyfikowany: ·Zgłoś błąd

Czym jest Oświadczenie o dochodach?

Oświadczenie o dochodach w Polsce to dokument prywatny, w którym osoba fizyczna deklaruje wysokość i źródła swoich dochodów na potrzeby konkretnego celu — udzielenia pożyczki, przyznania świadczenia socjalnego, ustalenia alimentów lub zwolnienia od kosztów sądowych. Dokument ten jest szeroko stosowanym instrumentem prawnym, zastępującym lub uzupełniającym oficjalne zaświadczenia wydawane przez pracodawcę lub Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS).

Podstawa prawna oświadczenia o dochodach wywodzi się z kilku aktów. Przy wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych podstawą jest art. 102 i nast. Kodeksu postępowania cywilnego (ustawa z dnia 17 listopada 1964 r., Dz.U. 1964 nr 43 poz. 296 ze zm.) — strona ubiegająca się o zwolnienie od kosztów składa oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania. Przy świadczeniach rodzinnych kluczowa jest ustawa z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. 2003 nr 228 poz. 2255 ze zm.) — Ośrodek Pomocy Społecznej lub Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie wymaga dokumentów potwierdzających dochody rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. W sprawach alimentacyjnych art. 135 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego (ustawa z dnia 25 lutego 1964 r., Dz.U. 1964 nr 9 poz. 59 ze zm.) wskazuje, że zakres świadczeń alimentacyjnych zależy m.in. od zarobkowych i majątkowych możliwości zobowiązanego — stąd Sąd Rejonowy orzekający w sprawie alimentacyjnej analizuje dochody obojga rodziców.

Oświadczenie o dochodach ma charakter oświadczenia wiedzy — składający poświadcza stan faktyczny znany mu na dzień złożenia dokumentu. Nie jest dokumentem urzędowym w rozumieniu art. 244 Kodeksu postępowania cywilnego i nie korzysta z domniemania prawdziwości. Jednak adresat — pożyczkodawca, organ pomocy społecznej, sąd — może zweryfikować podane dane poprzez Krajową Administrację Skarbową (KAS), ZUS lub System Rejestrów Państwowych. Podanie nieprawdziwych danych w oświadczeniu złożonym w celu uzyskania korzyści majątkowej (pożyczki, świadczenia) może stanowić przestępstwo oszustwa z art. 286 § 1 Kodeksu karnego lub fałszywych zeznań/oświadczeń z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (zagrożenie karą do 8 lat pozbawienia wolności).

Zakres danych ujawnianych w oświadczeniu o dochodach jest proporcjonalny do celu. Przy małej pożyczce prywatnej wystarczy wskazanie miesięcznego dochodu netto i pracodawcy. Przy wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych sąd wymaga pełniejszego obrazu: wszystkich źródeł dochodu, posiadanego majątku, stałych zobowiązań (kredyty, alimenty) i liczby osób na utrzymaniu. Przy sprawach alimentacyjnych Sąd Rejonowy lub Sąd Okręgowy bada możliwości zarobkowe zobowiązanego, nie tylko aktualne dochody — uwzględnia poziom wykształcenia, kwalifikacje zawodowe, stan zdrowia.

Ważną kwestią jest ochrona danych osobowych: oświadczenie zawiera wrażliwe dane finansowe (wysokość dochodów to informacja o sytuacji majątkowej osoby fizycznej). Adresat przetwarza te dane jako administrator danych osobowych w rozumieniu art. 4 pkt 7 RODO (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679) i podlega nadzorowi Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO). Składający powinien wiedzieć, że dane będą wykorzystane wyłącznie w celu wskazanym w oświadczeniu.

Kiedy potrzebujesz Oświadczenie o dochodach?

Oświadczenie o dochodach w Polsce jest wymagane lub przydatne w szerokim spektrum sytuacji życiowych. Znajomość typowych przypadków pozwala przygotować właściwy dokument.

Wniosek o zwolnienie od kosztów sądowych jest jednym z najczęstszych przypadków. Strona postępowania cywilnego, która ze względu na swoją sytuację materialną nie może ponieść kosztów sądowych bez uszczerbku utrzymania, składa wniosek do Sądu Rejonowego lub Sądu Okręgowego wraz z oświadczeniem o dochodach. Podstawa: art. 102 i nast. Kodeksu postępowania cywilnego. Sąd ocenia zasadność wniosku — złożenie nieprawdziwego oświadczenia może skutkować cofnięciem zwolnienia i nałożeniem sankcji finansowych (art. 111 KPC).

Pożyczki prywatne między osobami fizycznymi wymagają od pożyczkodawcy oceny zdolności do zwrotu przez pożyczkobiorcę. Pożyczkodawca udzielający pożyczki na podstawie umowy pożyczki regulowanej art. 720-724 Kodeksu cywilnego (ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r.) może zażądać oświadczenia o dochodach jako zabezpieczenia transakcji i dowodu na możliwość spłaty.

Świadczenia rodzinne i socjalne są przyznawane przez organy pomocy społecznej (Ośrodki Pomocy Społecznej, Miejskie Ośrodki Pomocy Rodzinie) na podstawie kryterium dochodowego. Ustawa o świadczeniach rodzinnych, ustawa z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, a także programy takie jak Rodzina 500+ wymagają udokumentowania dochodów rodziny.

Sprawy alimentacyjne przed Sądem Rejonowym (Wydział Rodzinny) lub Sądem Okręgowym wymagają ustalenia możliwości majątkowych i zarobkowych zarówno zobowiązanego do alimentów, jak i uprawnionego. Oświadczenie o dochodach stanowi element materialnego dowodzenia w sprawie.

Najem mieszkania jest kolejnym przypadkiem. Wynajmujący — osoba fizyczna lub zarządca nieruchomości — może wymagać oświadczenia o dochodach od potencjalnego najemcy przy podpisywaniu umowy najmu, szczególnie umowy najmu instytucjonalnego regulowanej ustawą z dnia 21 czerwca 2001 r. o ochronie praw lokatorów (Dz.U. 2001 nr 71 poz. 733 ze zm.).

Co powinien zawierać Oświadczenie o dochodach

Prawidłowe oświadczenie o dochodach w Polsce powinno zawierać elementy zapewniające jego rzetelność i możliwość weryfikacji przez adresata.

Dane identyfikacyjne składającego: pełne imię i nazwisko, numer PESEL (kluczowy dla weryfikacji przez Krajową Administrację Skarbową i Zakład Ubezpieczeń Społecznych), adres zamieszkania. PESEL umożliwia adresatowi (jeśli ma do tego uprawnienia) sprawdzenie danych w systemach publicznych.

Źródło i wysokość dochodu są sercem dokumentu. Należy wskazać: typ stosunku prawnego generującego dochód (umowa o pracę regulowana Kodeksem pracy z 26.06.1974, umowa zlecenie regulowana art. 734-751 Kodeksu cywilnego, działalność gospodarcza wpisana do CEIDG, emerytura lub renta wypłacana przez ZUS), nazwę i NIP pracodawcy lub płatnika dochodu, miesięczny dochód netto po odliczeniu składek ZUS (ubezpieczenie emerytalne, rentowe, chorobowe) i zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych odprowadzanej do Krajowej Administracji Skarbowej.

Dodatkowe źródła dochodu powinny być wymienione, jeżeli są istotne dla celu oświadczenia. Przy wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych Sąd Rejonowy ocenia pełny obraz finansów strony — pominięcie dochodu z wynajmu nieruchomości lub dywidend ze spółek wpisanych do KRS może prowadzić do cofnięcia zwolnienia.

Informacja o osobach na utrzymaniu ma znaczenie przy ocenie zdolności do poniesienia obciążeń. Przy wnioskach o świadczenia rodzinne i o zwolnienie od kosztów sądowych liczba dzieci i innych osób na utrzymaniu wpływa na ocenę sytuacji majątkowej.

Klauzula prawdziwości i zgoda RODO: oświadczenie powinno zawierać deklarację zgodności danych z prawdą, wzmiankę o odpowiedzialności z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za fałszywe oświadczenie oraz zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez adresata zgodnie z RODO.

Serwis forms-legal.com oferuje gotowy, precyzyjny wzór oświadczenia o dochodach dostosowany do polskiego prawa, który pozwala szybko przygotować dokument bez konieczności poszukiwania wzorów na urzędowych stronach.

Jak wypełnić Oświadczenie o dochodach

Wypełnianie oświadczenia o dochodach w Polsce wymaga podania rzetelnych i aktualnych informacji finansowych.

Krok pierwszy — dane identyfikacyjne: wpisz pełne imię i nazwisko zgodne z dowodem osobistym, numer PESEL (11 cyfr), aktualny adres zamieszkania. Nieprawidłowy PESEL uniemożliwia adresatowi weryfikację danych.

Krok drugi — źródło dochodu: wskaż typ stosunku prawnego (umowa o pracę, działalność gospodarcza CEIDG, zlecenie, emerytura/renta ZUS). Dla umowy o pracę podaj pracodawcę — pełną firmę i NIP. Dla działalności gospodarczej podaj NIP i numer CEIDG. Dla emerytury/renty podaj numer oddziału ZUS wypłacającego świadczenie.

Krok trzeci — wysokość dochodu netto: podaj miesięczny dochód netto w złotych — jest to kwota wynagrodzenia po potrąceniu składek ZUS (emerytalna 9,76%, rentowa 1,5%, chorobowa 2,45% — łącznie 13,71% podstawy wynagrodzenia) i zaliczki na podatek PIT. Przy nieregularnych dochodach (zlecenie, działalność gospodarcza) podaj średnią z ostatnich 3-6 miesięcy, co jest zgodne z praktyką Ośrodków Pomocy Społecznej.

Krok czwarty — dochody dodatkowe: wpisz inne regularne źródła, jeśli istnieją. Przy pominięciu dochodów z wynajmu lub dywidend ryzykujesz zarzut podania nieprawdziwych danych.

Krok piąty — adresat i cel: precyzyjnie wskaż, komu i po co składasz oświadczenie. Przy wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych wpisz sygnaturę sprawy i wydział Sądu Rejonowego lub Sądu Okręgowego.

Krok szósty — data i podpis: wpisz datę sporządzenia i podpisz dokument własnoręcznie. Oświadczenie powinno być aktualne — większość organów wymaga dokumentu sporządzonego nie wcześniej niż 3 miesiące przed złożeniem wniosku.

Najczęstsze błędy w Oświadczenie o dochodach

Najczęstsze błędy przy składaniu oświadczenia o dochodach w Polsce mogą prowadzić do odrzucenia wniosku, cofnięcia przyznanego świadczenia lub odpowiedzialności karnej.

Podanie dochodu brutto zamiast netto jest częstym błędem. Organy pomocy społecznej (Ośrodki Pomocy Społecznej) i sądy oceniają sytuację na podstawie dochodu netto — po odliczeniu składek ZUS i zaliczki PIT. Podanie wynagrodzenia brutto zawyża dochód i może skutkować odrzuceniem wniosku o zwolnienie od kosztów sądowych lub świadczenie socjalne.

Pominięcie dodatkowych źródeł dochodu: nieujawnienie dochodów z wynajmu, dywidend, pracy na zlecenie lub świadczeń z ZUS jest poważnym błędem. Organy weryfikujące — Krajowa Administracja Skarbowa, ZUS, Ośrodek Pomocy Społecznej — dysponują coraz szerszymi możliwościami cross-referencji danych. Wykrycie pominięcia prowadzi do cofnięcia świadczenia i nałożenia obowiązku zwrotu.

Brak precyzyjnego wskazania pracodawcy lub płatnika: oświadczenie bez nazwy i NIP pracodawcy jest trudne do zweryfikowania. Przy sprawach alimentacyjnych Sąd Rejonowy może zobowiązać do uzupełnienia dokumentu lub zażądać zaświadczenia o zatrudnieniu i zarobkach bezpośrednio od pracodawcy.

Nieaktualne dane: zmiana pracy, utrata zatrudnienia lub zmiana formy dochodu po dacie oświadczenia powinna być zgłoszona adresatowi. Brak aktualizacji przy świadczeniach socjalnych prowadzi do nienależnego pobrania świadczeń i obowiązku ich zwrotu.

Brak klauzuli RODO i zgody na przetwarzanie danych: oświadczenie bez wyraźnej zgody na przetwarzanie danych osobowych przez konkretnego adresata może być zakwestionowane przez organ nadzorczy — Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO).

Cytuj tę stronę

Powołaj się na ten darmowy szablon w artykule, programie zajęć lub notatce badawczej:

APA

Forms Legal. (2026). Oświadczenie o dochodach (Polska) [Legal document template]. Forms Legal. https://forms-legal.com/pl/polska/personal/legal-declarations/oswiadczenie-o-dochodach

MLA

"Oświadczenie o dochodach (Polska)." Forms Legal, 2026, https://forms-legal.com/pl/polska/personal/legal-declarations/oswiadczenie-o-dochodach.

BibTeX
@misc{formslegal-oswiadczenie-o-dochodach,
  author       = {{Forms Legal}},
  title        = {Oświadczenie o dochodach (Polska)},
  year         = {2026},
  howpublished = {\url{https://forms-legal.com/pl/polska/personal/legal-declarations/oswiadczenie-o-dochodach}},
  note         = {Free legal document template}
}

Najczęściej zadawane pytania

Szablon z odniesieniami do przepisów — Szablon ostatnio zmodyfikowano w czerwiec 2026

Niniejszy szablon ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Przepisy różnią się w zależności od jurysdykcji i zmieniają się z czasem. W sprawie porady dostosowanej do Twojej sytuacji skonsultuj się z wykwalifikowanym prawnikiem.Pełne zastrzeżenie prawne

Znalazłeś błąd? Daj nam znać