Skip to main content

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Rzeczpospolita Polska — Prawo o ruchu drogowym i ubezpieczenia OC komunikacyjne

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ

Miejscowość: [Miejsce Kolizji], data sporządzenia: [Data Kolizji] r.

Ja, niżej podpisany/a:

Imię i nazwisko: [Sprawca] PESEL: [PESEL Sprawcy] Dowód osobisty / paszport nr: [Dowód Sprawcy] Adres zamieszkania: [Adres Sprawcy] Telefon kontaktowy: [Telefon Sprawcy]

Pojazd sprawcy

Marka i model pojazdu: [Pojazd Sprawcy] Numer rejestracyjny: [Nr Rej. Sprawcy] Zakład ubezpieczeń OC: [Ubezpieczyciel] Numer polisy OC: [Nr Polisy OC]

Poszkodowany i jego pojazd

Poszkodowany: [Poszkodowany] Numer rejestracyjny uszkodzonego pojazdu: [Nr Rej. Poszkodowanego]

Okoliczności zdarzenia

Data kolizji: [Data Kolizji] r. Godzina: [Godzina] Miejsce: [Miejsce Kolizji]

Opis przebiegu zdarzenia: [Opis Kolizji]

Opis uszkodzeń: [Szkody]

Oświadczenie i zobowiązanie

Oświadczam, że jestem sprawcą opisanej powyżej kolizji drogowej i przyjmuję pełną odpowiedzialność cywilną za wyrządzone szkody. Pojazd, którym kierowałem/am, posiada ważne ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (OC komunikacyjne) w zakładzie ubezpieczeń wskazanym powyżej.

Zgadzam się na przeprowadzenie postępowania likwidacji szkody przez zakład ubezpieczeń i zobowiązuję się do współpracy w tym postępowaniu. Oświadczam, że powyższe informacje są zgodne z prawdą i że zdaję sobie sprawę z odpowiedzialności za fałszywe oświadczenie, w tym z odpowiedzialności karnej z art. 286 Kodeksu karnego oraz prawa regresu ubezpieczyciela wynikającego z art. 43 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych.

Niniejsze oświadczenie sporządzono dla celów postępowania odszkodowawczego w zakładzie ubezpieczeń.

Podpis sprawcy

Sprawca kolizji: ___________________________ [Sprawca]

Data: [Data Kolizji] r.

Potwierdzam odbiór oświadczenia: Poszkodowany: ___________________________ [Poszkodowany]

Sprawca kolizji

________________

Signature

Poszkodowany (odbiór oświadczenia)

________________

Signature

Prowadzone przez Vladislav Sergienko, Założyciel·Szablon ostatnio zmodyfikowany: ·Zgłoś błąd

Czym jest Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej?

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej w Polsce to dokument sporządzany przez osobę, która spowodowała wypadek lub kolizję drogową, potwierdzający przyjęcie przez nią odpowiedzialności za zdarzenie i umożliwiający poszkodowanemu dochodzenie odszkodowania z polisy OC komunikacyjne sprawcy. Dokument ten jest nieodłącznym elementem procedury likwidacji szkody prowadzonej przez zakład ubezpieczeń i stanowi podstawę wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela sprawcy na rzecz poszkodowanego.

Podstawa prawna ubezpieczenia OC komunikacyjnego wynika z ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. 2003 nr 124 poz. 1152 ze zm.). Ustawa ta nakłada na każdego posiadacza pojazdu mechanicznego obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC), a zakład ubezpieczeń jest z mocy prawa zobowiązany do naprawienia szkody wyrządzonej przez ubezpieczonego posiadacza pojazdu trzecim osobom.

Kolizja drogowa różni się od wypadku drogowego zakresem skutków — kolizja to zdarzenie z materialnymi szkodami w pojazdach lub mieniu, bez ofiar w ludziach, natomiast wypadek powoduje uszczerbek na zdrowiu lub śmierć uczestników. Pojęcia te są istotne z punktu widzenia prawa o ruchu drogowym (ustawa z dnia 20 czerwca 1997 r., Dz.U. 2023 poz. 1047 ze zm.) oraz Kodeksu karnego — kierowca, który nie zatrzymał się po spowodowaniu kolizji z pokrzywdzonym, może odpowiadać karnie z art. 178a lub art. 177 Kodeksu karnego.

Oświadczenie sprawcy zastępuje wezwanie policji w przypadku drobnych kolizji bez ofiar i bez podejrzenia, że kierowca był pod wpływem alkoholu lub środków odurzających. Wezwanie policji i sporządzenie notatki służbowej przez funkcjonariuszy Policji jest natomiast obowiązkowe, gdy w zdarzeniu ktoś doznał obrażeń, gdy jeden z kierowców jest pod wpływem alkoholu lub środków odurzających (weryfikuje się to badaniem alkotestem lub badaniem krwi), gdy nie można ustalić sprawcy, lub gdy sprawca odmawia danych osobowych i polisowych.

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej jest przyjmowane przez wszystkie zakłady ubezpieczeń działające na polskim rynku — PZU SA, Allianz Polska, Generali, Warta, Compensa, Hestia, TUiR, Link4 i inne — jako dowód zdarzenia w procedurze likwidacji szkody. Oświadczenie może być uzupełnione wspólnym oświadczeniem sporządzonym na europejskim formularzu wypadkowym (tzw. formularz zielonej karty / Constat amiable), który stosowany jest w Polsce i w całej Unii Europejskiej przy zdarzeniach drogowych.

Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny (UFG) — podmiot nadzorujący rynek ubezpieczeń komunikacyjnych w Polsce — prowadzi centralną bazę danych polis OC, dostępną pod adresem ufg.pl, gdzie każdy może bezpłatnie sprawdzić, czy pojazd uczestniczący w kolizji ma ważne ubezpieczenie OC. Jeżeli sprawca nie ma ważnej polisy OC, poszkodowany może dochodzić odszkodowania bezpośrednio od UFG.

Kiedy potrzebujesz Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej?

Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej w Polsce jest niezbędne po każdym zdarzeniu drogowym, w wyniku którego doszło do szkody majątkowej (uszkodzenie pojazdów, mienia), gdy strony zdecydowały się na polubowne udokumentowanie zdarzenia bez wzywania policji. Jest to najczęstszy scenariusz przy prostych kolizjach parkingowych, stłuczkach na parkingu lub przy wjeździe sprawcy w tył pojazdu poszkodowanego.

Dokument jest potrzebny, gdy poszkodowany chce zgłosić szkodę z polisy OC sprawcy. Bez oświadczenia sprawcy ubezpieczyciel nie może zidentyfikować zdarzenia i jego uczestników — oświadczenie z danymi polis OC jest minimalnym dowodem wymaganym do wszczęcia postępowania likwidacyjnego. Poszkodowany powinien zachować oryginał oświadczenia i zgłosić szkodę do zakładu ubezpieczeń sprawcy możliwie szybko — ubezpieczyciel ma obowiązek wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od zgłoszenia (lub 90 dni, gdy ustalenie odpowiedzialności jest skomplikowane).

Oświadczenie jest potrzebne, gdy Policja nie przyjechała na miejsce zdarzenia. W Polsce funkcjonariusze Policji nie są wzywani do każdej kolizji — przy zdarzeniach bez obrażeń ciała i gdy obie strony zgodnie ustalają sprawcę, sporządzenie oświadczenia jest wystarczającym dowodem dla zakładu ubezpieczeń.

Dokument jest konieczny do dokumentowania stanu pojazdów bezpośrednio po zdarzeniu — opis uszkodzeń sporządzony na miejscu, poparty zdjęciami telefonicznymi, jest mocniejszym dowodem niż późniejsza ekspertyza rzeczoznawcy, który nie widział pojazdów zaraz po kolizji. Ubezpieczyciel może kwestionować zakres uszkodzeń zgłoszony kilka dni po zdarzeniu bez dokumentacji z miejsca wypadku.

Oświadczenie jest niezbędne w razie kolizji z pojazdem zagranicznym lub przy zdarzeniu za granicą. Europejski formularz wypadkowy (dostępny w każdym towarzystwie ubezpieczeń) jest ustandaryzowanym oświadczeniem wspólnym stosowanym we wszystkich krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Obszaru Gospodarczego, co umożliwia dochodzenie roszczeń przez Polskie Biuro Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (PBUK) za pośrednictwem krajowych korespondentów ubezpieczeniowych.

Co powinien zawierać Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Prawidłowe oświadczenie sprawcy kolizji drogowej w Polsce musi zawierać elementy umożliwiające zakładowi ubezpieczeń identyfikację zdarzenia, stron, pojazdów i zakresu szkody.

Dane sprawcy: imię i nazwisko, PESEL, seria i numer dowodu osobistego lub paszportu, adres zamieszkania, numer telefonu kontaktowego. Dane te są weryfikowane przez zakład ubezpieczeń w rejestrach PESEL i CEPiK (Centralna Ewidencja Pojazdów i Kierowców) oraz przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny (UFG). Numer PESEL pozwala na jednoznaczną identyfikację sprawcy i wykluczenie pomyłki co do tożsamości.

Dane pojazdu sprawcy: marka i model, numer rejestracyjny, numer polisy OC, nazwa zakładu ubezpieczeń (np. PZU SA, Allianz, Generali, Warta). Numer polisy OC można sprawdzić na zielonej karcie ubezpieczenia lub w aplikacji zakładu ubezpieczeń. Poszkodowany powinien zweryfikować ważność polisy OC sprawcy na portalu UFG (ufg.pl) bezpośrednio po zdarzeniu.

Dane poszkodowanego: imię i nazwisko, numer rejestracyjny uszkodzonego pojazdu, dane zakładu ubezpieczeń poszkodowanego (jeżeli poszkodowany chce skorzystać z bezpośredniej likwidacji szkody — BLS). Przy bezpośredniej likwidacji poszkodowany zgłasza szkodę do własnego ubezpieczyciela, który rozlicza się ze sprawcą.

Okoliczności zdarzenia: dokładna data, przybliżona godzina i precyzyjne miejsce kolizji (ulica, numer, skrzyżowanie, miejscowość). Opis przebiegu kolizji powinien być obiektywny i szczegółowy: kierunek jazdy każdego z pojazdów, sposób, w jaki doszło do zderzenia, punkt zetknięcia. Opis uszkodzeń pojazdów widocznych bezpośrednio po zdarzeniu.

Oświadczenie sprawcy i podpisy: wyraźne przyjęcie odpowiedzialności przez sprawcę, oświadczenie o ważności polisy OC, zgoda na postępowanie likwidacyjne i zobowiązanie do współpracy. Podpis sprawcy pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe oświadczenie (art. 286 Kodeksu karnego) oraz prawo regresu zakładu ubezpieczeń z art. 43 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych przy celowym podaniu nieprawdziwych informacji. Serwis forms-legal.com udostępnia gotowy wzór oświadczenia sprawcy kolizji drogowej.

Jak wypełnić Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Wypełnianie oświadczenia sprawcy kolizji drogowej w Polsce należy przeprowadzić na miejscu zdarzenia, zanim pojazdy zostaną przemieszczone. Przed wypełnieniem oświadczenia zrób zdjęcia telefonem: ogólny widok miejsca zdarzenia, pozycja pojazdów przed rozjechaniem, uszkodzone elementy obu pojazdów, tablice rejestracyjne obu pojazdów i zieloną kartę ubezpieczenia sprawcy.

W sekcji danych sprawcy wpisz swoje imię i nazwisko, PESEL, numer dowodu osobistego i adres zamieszkania. Podaj numer telefonu, gdyż zakład ubezpieczeń będzie się z tobą kontaktował w toku postępowania likwidacyjnego.

W sekcji pojazdu sprawcy przepisz dane z dowodu rejestracyjnego — markę, model i numer rejestracyjny. Z zielonej karty ubezpieczenia przepisz nazwę zakładu ubezpieczeń i numer polisy OC. Sprawdź ważność polisy — data ważności widnieje na zielonej karcie. Jeżeli polisa właśnie wygasła, poinformuj o tym poszkodowanego, który będzie mógł dochodzić odszkodowania od UFG.

W sekcji poszkodowanego wpisz jego imię i nazwisko oraz numer rejestracyjny uszkodzonego pojazdu. Poproś poszkodowanego o jego dane — numer telefonu i adres — które nie są wymagane w oświadczeniu, ale przydadzą się przy kontaktach z ubezpieczycielem.

W opisie kolizji bądź obiektywny i precyzyjny. Opisz, jak jechałeś (kierunek, pas, prędkość), co spowodowało kolizję (nieustąpienie pierwszeństwa, nieprawidłowe parkowanie, nagłe hamowanie) i jak doszło do kontaktu pojazdów. Opisz widoczne uszkodzenia obu pojazdów — z lewej strony, z prawej, z przodu, z tyłu.

Podpisz oświadczenie i oddaj poszkodowanemu jeden egzemplarz. Poszkodowany może poprosić cię o podpis na swoim egzemplarzu jako potwierdzenie autentyczności dokumentu. Poszkodowany powinien następnie jak najszybciej zgłosić szkodę telefonicznie lub przez internet do zakładu ubezpieczeń sprawcy.

Najczęstsze błędy w Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej

Najczęstsze błędy przy oświadczeniu sprawcy kolizji drogowej w Polsce zaczynają się od opuszczenia miejsca zdarzenia bez wymiany danych i dokumentów. Nawet przy drobnej stłuczce sprawca, który odjedzie bez zostawienia danych, popełnia wykroczenie lub przestępstwo — poszkodowany, który zanotował numer rejestracyjny, może zgłosić sprawcę na policję, a sprawa trafi do Sądu Rejonowego w trybie wykroczeniowym.

Kolejnym błędem jest sporządzenie oświadczenia z nieprawdziwym opisem przebiegu zdarzenia. Sprawca, który w oświadczeniu przerzuca winę na poszkodowanego lub opisuje kolizję niezgodnie z rzeczywistością, naraża się na regres ubezpieczyciela (art. 43 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych), a przy wyłudzeniu odszkodowania — na odpowiedzialność karną z art. 286 Kodeksu karnego (kara do 8 lat pozbawienia wolności). Ubezpieczyciel może zlecić rekonstrukcję wypadku przez biegłego sądowego, który ustali rzeczywisty przebieg zdarzenia.

Brak dokumentacji fotograficznej z miejsca zdarzenia to powszechne zaniedbanie. Zdjęcia telefoniczne pozycji pojazdów, uszkodzeń i tablicy rejestracyjnej sprawcy są najlepszym dowodem stanu faktycznego bezpośrednio po kolizji. Sąd Rejonowy oceniający spór o zakres odpowiedzialności ceni dowody fotograficzne wyżej niż późniejsze zeznania stron.

Nieprawidłowe lub nieczytelne podanie numeru polisy OC uniemożliwia poszkodowanemu terminowe zgłoszenie szkody do zakładu ubezpieczeń. Numer polisy powinien być przepisany dokładnie z zielonej karty lub dokumentu polisowego, a nie podawany z pamięci.

Ostatnią typową pomyłką jest niesprawdzenie przez poszkodowanego ważności polisy OC sprawcy na miejscu zdarzenia. Portal UFG (ufg.pl) umożliwia natychmiastową weryfikację — pojazd bez ważnej polisy OC to sprawa dla Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego, nie dla zakładu ubezpieczeń sprawcy.

Cytuj tę stronę

Powołaj się na ten darmowy szablon w artykule, programie zajęć lub notatce badawczej:

APA

Forms Legal. (2026). Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej (Polska) [Legal document template]. Forms Legal. https://forms-legal.com/pl/polska/personal/legal-declarations/oswiadczenie-sprawcy-kolizji-drogowej

MLA

"Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej (Polska)." Forms Legal, 2026, https://forms-legal.com/pl/polska/personal/legal-declarations/oswiadczenie-sprawcy-kolizji-drogowej.

BibTeX
@misc{formslegal-oswiadczenie-sprawcy-kolizji-drogowej,
  author       = {{Forms Legal}},
  title        = {Oświadczenie sprawcy kolizji drogowej (Polska)},
  year         = {2026},
  howpublished = {\url{https://forms-legal.com/pl/polska/personal/legal-declarations/oswiadczenie-sprawcy-kolizji-drogowej}},
  note         = {Free legal document template}
}

Najczęściej zadawane pytania

Szablon z odniesieniami do przepisów — Szablon ostatnio zmodyfikowano w czerwiec 2026

Niniejszy szablon ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Przepisy różnią się w zależności od jurysdykcji i zmieniają się z czasem. W sprawie porady dostosowanej do Twojej sytuacji skonsultuj się z wykwalifikowanym prawnikiem.Pełne zastrzeżenie prawne

Znalazłeś błąd? Daj nam znać