Skip to main content

Oświadczenie o stanie zdrowia

Oświadczenie o stanie zdrowia

OŚWIADCZENIE O STANIE ZDROWIA

Sporządzone w miejscowości [Miejsce Data]

Dane składającego oświadczenie

I. Dane osoby składającej oświadczenie

Imię i nazwisko: [Imie Nazwisko]

PESEL: [Pesel]

Adres zamieszkania: [Adres]

Cel oświadczenia

II. Cel złożenia oświadczenia

Oświadczenie składane jest w celu: [Cel]. [Cel Opis]

Odbiorca: [Odbiorca]

Treść oświadczenia

III. Treść oświadczenia o stanie zdrowia

Ja, [Imie Nazwisko], oświadczam, że według posiadanej przeze mnie wiedzy o własnym stanie zdrowia:

1. Ogólny stan zdrowia: [Stan Zdrowia].

2. Choroby przewlekłe i trwałe schorzenia: [Choroby Przewlekle].

3. Stosowane leki: [Leki].

4. Ograniczenia zdrowotne istotne dla celu oświadczenia: [Ograniczenia].

5. Ostatnie badania lekarskie / zaświadczenie medyczne: [Badania Lekarskie].

Klauzule

IV. Klauzula prawna i ochrona danych

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z moją najlepszą wiedzą o stanie mojego zdrowia. Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych informacji może wywołać skutki prawne, w tym odpowiedzialność odszkodowawczą (art. 471 i 415 Kodeksu cywilnego) lub karną.

Informuję, że niniejsze oświadczenie nie zastępuje zaświadczenia lekarskiego ani orzeczenia lekarza uprawnionego — w przypadkach, gdy przepisy prawa wymagają urzędowego dokumentu medycznego (np. orzeczenia lekarza medycyny pracy na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy lub zaświadczenia lekarskiego wymagane ustawą), konieczne jest uzyskanie stosownego dokumentu od uprawnionego lekarza.

Dane osobowe zawarte w niniejszym oświadczeniu przetwarzane są przez odbiorcę zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/679 (RODO) wyłącznie w celu wskazanym powyżej. Podanie danych o stanie zdrowia jest dobrowolne, lecz może być warunkiem realizacji określonego celu (np. zawarcia umowy ubezpieczenia, uzyskania licencji sportowej).

Podpis

_______________________________

Podpis: [Imie Nazwisko]

Składający oświadczenie

________________

Signature

Prowadzone przez Vladislav Sergienko, Założyciel·Szablon ostatnio zmodyfikowany: ·Zgłoś błąd

Czym jest Oświadczenie o stanie zdrowia?

Oświadczenie o stanie zdrowia w Polsce to pisemne oświadczenie woli osoby fizycznej, w którym deklaruje ona swój stan zdrowia lub jego brak przeciwwskazań dla konkretnego celu — podjęcia zatrudnienia, udziału w zawodach sportowych, zawarcia umowy ubezpieczenia, uczestnictwa w zajęciach edukacyjnych lub innych sytuacjach wymagających wiedzy o kondycji zdrowotnej składającego. Oświadczenie ma charakter niemedyczny — nie jest dokumentem wystawionym przez lekarza, lecz osobistym zapewnieniem osoby zainteresowanej opartym na jej własnej wiedzy o stanie zdrowia. Podstawę prawną dla odpowiedzialności za prawdziwość złożonego oświadczenia stanowi art. 471 Kodeksu cywilnego (ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r., Dz.U. 1964 nr 16 poz. 93 ze zm.) — niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania — i art. 415 KC — delikt cywilny.

Oświadczenie o stanie zdrowia różni się od zaświadczenia lekarskiego i orzeczenia lekarskiego, które są dokumentami urzędowymi wystawianymi przez uprawnionych lekarzy. Zaświadczenie lekarskie wydawane jest np. przez lekarza medycyny pracy na podstawie art. 229 Kodeksu pracy (ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r., Dz.U. 1974 nr 24 poz. 141 ze zm.) — przy badaniach wstępnych, okresowych i kontrolnych pracowników. Orzeczenie lekarskie wydawane jest przez lekarza uprawnionego w trybie administracyjnym (np. orzeczenie o niepełnosprawności wydawane przez Powiatowy Zespół do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności, orzeczenie komisji lekarskiej ZUS). W przypadkach, gdy przepisy prawa wymagają zaświadczenia lub orzeczenia od uprawnionego lekarza, oświadczenie własne nie może ich zastąpić.

Oświadczenie o stanie zdrowia zawiera dane zdrowotne należące do szczególnej kategorii danych osobowych (art. 9 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2016/679 — RODO). Ich podanie jest dobrowolne, lecz może być warunkiem realizacji określonego celu (np. zawarcia umowy ubezpieczenia na życie lub uzyskania licencji sportowej). Odbiorca oświadczenia (pracodawca, towarzystwo ubezpieczeniowe, klub sportowy, uczelnia) przetwarza te dane jako administrator danych i zobowiązany jest zapewnić ich ochronę zgodnie z RODO. Składający oświadczenie ma prawo do informacji, jaki zakres danych jest niezbędny, w jakim celu będą przetwarzane i przez jaki czas (art. 13 RODO).

W praktyce oświadczenie o stanie zdrowia stosowane jest najczęściej przy: badaniach wstępnych do wolontariatu (gdy nie jest wymagane orzeczenie medycyny pracy), rejestracji w amatorskich klubach sportowych i na obozach rekreacyjnych, wnioskach o zawarcie umów ubezpieczenia na życie lub ubezpieczenia wypadkowego (jako uzupełnienie ankiety ubezpieczeniowej), postępowaniach administracyjnych wymagających informacji o kondycji zdrowotnej wnioskodawcy, zaświadczeniach do przedszkoli lub szkół przy odpowiedzialności za dziecko z chorobą przewlekłą, a także w umowach o pracę przy informowaniu pracodawcy o ograniczeniach zdrowotnych niemożliwych do stwierdzenia przez lekarza medycyny pracy.

Kiedy potrzebujesz Oświadczenie o stanie zdrowia?

Oświadczenie o stanie zdrowia w Polsce stosowane jest w wielu sytuacjach życiowych, gdy wymagana jest informacja o kondycji zdrowotnej, ale przepisy nie wymagają formalnego zaświadczenia lekarskiego.

Zatrudnienie i powrót do pracy. Pracownicy powracający po długiej chorobie lub osoby podejmujące pracę w warunkach niewymagających orzeczenia medycyny pracy mogą złożyć pracodawcy oświadczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do wykonywania określonych czynności zawodowych. Warto zaznaczyć, że art. 229 Kodeksu pracy nakłada na pracodawcę obowiązek skierowania pracownika na badania wstępne lub kontrolne przez lekarza medycyny pracy — oświadczenie może być dokumentem dodatkowym, nie zastępuje orzeczenia lekarskiego.

Licencje sportowe i amatorskie zawody. Związki sportowe, kluby i organizatorzy amatorskich biegów, turniejów, zawodów rowerowych i innych wydarzeń sportowych często wymagają od uczestników oświadczenia o braku przeciwwskazań zdrowotnych do uprawiania sportu jako warunek udziału. Zastępuje ono obowiązek dostarczenia zaświadczenia lekarza sportowego, gdy przepisy nie wymagają badania lekarskiego.

Zawarcie umowy ubezpieczenia. Towarzystwa ubezpieczeniowe przy zawieraniu umów ubezpieczenia na życie, ubezpieczenia wypadkowego lub ubezpieczenia zdrowotnego stosują ankiety zdrowotne, w których ubezpieczający składa oświadczenie o stanie zdrowia. Na podstawie tego oświadczenia ubezpieczyciel ocenia ryzyko ubezpieczeniowe i ustala składkę.

Rejestracja w organizacjach i stowarzyszeniach. Stowarzyszenia turystyczne, kluby górskie (PTT, PTTK), organizacje żeglarskie i nurkowe mogą wymagać oświadczenia o stanie zdrowia jako warunek przyjęcia do organizacji lub uczestnictwa w wyprawach.

Wniosek o świadczenia socjalne. Przy niektórych wnioskach o świadczenia socjalne lub zasiłki niewymagających orzeczenia komisji lekarskiej ZUS lub Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności wystarczające może być oświadczenie o stanie zdrowia potwierdzające spełnienie warunków.

Postępowania administracyjne i urzędowe. W postępowaniach administracyjnych przed organami administracji publicznej (np. wniosek o wydanie prawa jazdy przy braku zaświadczenia lekarskiego, rejestracja w urzędzie pracy) oświadczenie o stanie zdrowia może stanowić jeden z dokumentów wymaganych przez organ.

Opłaty obniżone lub ulgi. Przy ubieganiu się o ulgi ze względu na stan zdrowia (np. ulga w komunikacji, zniżka parkingowa) bez posiadania aktualnego orzeczenia o niepełnosprawności oświadczenie może stanowić tymczasowy dokument potwierdzający stan faktyczny.

Co powinien zawierać Oświadczenie o stanie zdrowia

Oświadczenie o stanie zdrowia w Polsce, aby było ważne i spełniało swój cel, powinno zawierać następujące elementy.

Dane identyfikacyjne składającego. Pełne imię i nazwisko, numer PESEL, adres zamieszkania. Przy braku numeru PESEL — numer innego dokumentu tożsamości (paszport, karta pobytu). Precyzyjne dane identyfikacyjne są niezbędne, aby oświadczenie mogło wywołać skutki prawne i by składający ponosił odpowiedzialność za jego treść.

Cel złożenia oświadczenia i odbiorca. Jednoznaczne wskazanie, dla jakiego celu oświadczenie jest składane (zatrudnienie, ubezpieczenie, licencja sportowa, postępowanie administracyjne) i kto jest jego odbiorcą. Cel determinuje zakres wymaganych informacji zdrowotnych i podstawę przetwarzania danych przez odbiorcę.

Ogólna ocena stanu zdrowia. Deklaracja o dobrym stanie zdrowia bez znanych chorób przewlekłych lub informacja o istniejących ograniczeniach. forms-legal.com zaleca rzetelność i precyzję, ponieważ podanie nieprawdziwych informacji może skutkować odpowiedzialnością odszkodowawczą (art. 415 KC) lub karną (art. 233 Kodeksu karnego przy fałszywym oświadczeniu złożonym organowi — jeśli oświadczenie składane jest w postępowaniu urzędowym).

Choroby przewlekłe i ograniczenia zdrowotne. Jeżeli składający posiada choroby przewlekłe lub ograniczenia zdrowotne istotne dla celu oświadczenia — powinien je wskazać lub podać, że nie posiada takich chorób. Odbiorca nie może żądać informacji o stanach zdrowia niemających związku z celem oświadczenia — np. pracodawca nie może pytać o stan psychiczny pracownika niepowiązany z wykonywaną pracą.

Stosunek do badań lekarskich. Informacja, czy składający posiada aktualne zaświadczenie lekarskie (orzeczenie lekarza medycyny pracy, zaświadczenie lekarza sportowego) potwierdzające stan zdrowia. Brak aktualnego zaświadczenia nie dyskwalifikuje oświadczenia, ale jego posiadanie wzmacnia wiarygodność.

Klauzula odpowiedzialności. Oświadczenie, że podane informacje są zgodne z wiedzą składającego i że przyjmuje on odpowiedzialność za konsekwencje podania nieprawdziwych danych. Klauzula chroni odbiorcę oświadczenia i pełni funkcję prewencyjną.

Klauzula RODO. Informacja lub potwierdzenie, że składający jest świadomy, iż dane o stanie zdrowia są danymi szczególnej kategorii (art. 9 RODO), podane są dobrowolnie i przetwarzane wyłącznie w celu wskazanym w oświadczeniu.

Data i podpis. Data i miejscowość sporządzenia oświadczenia oraz własnoręczny podpis składającego. Oświadczenie bez daty lub bez podpisu może być kwestionowane przez odbiorcę.

Jak wypełnić Oświadczenie o stanie zdrowia

Oświadczenie o stanie zdrowia w Polsce wypełniane jest krok po kroku, aby precyzyjnie i rzetelnie opisać swój stan zdrowia na potrzeby wskazanego celu.

Krok 1 — wpisz dane osobowe. Podaj pełne imię i nazwisko zgodne z dokumentem tożsamości, numer PESEL i aktualny adres zamieszkania. Jeżeli nie posiadasz numeru PESEL (cudzoziemcy), wpisz numer paszportu lub karty pobytu.

Krok 2 — określ cel i odbiorcę. Wybierz cel złożenia oświadczenia (zatrudnienie, sport, ubezpieczenie, szkoła, urząd lub inny) i wskaż pełną nazwę podmiotu, któremu składasz oświadczenie (pracodawca, towarzystwo ubezpieczeniowe, klub sportowy, organ administracji). Cel musi być ścisły — oświadczenie złożone dla jednego celu nie może być wykorzystane do innego.

Krok 3 — oceń swój stan zdrowia. Szczerze ocen ogólny stan zdrowia. Jeżeli nie masz znanych chorób przewlekłych ani ograniczeń — zaznacz dobry stan zdrowia. Jeżeli posiadasz choroby lub ograniczenia istotne dla celu — opisz je w kolejnym polu. Pamiętaj, że podanie nieprawdziwych informacji może skutkować odpowiedzialnością cywilną lub karną.

Krok 4 — opisz choroby przewlekłe i ograniczenia. Wpisz choroby przewlekłe (np. cukrzyca, nadciśnienie, astma) i ich aktualny stan kontroli oraz ewentualne ograniczenia funkcjonalne. Jeżeli choroby nie wpływają na cel oświadczenia — możesz to wyraźnie wskazać (np. „cukrzyca typu 2 kontrolowana farmakologicznie — bez przeciwwskazań do pracy biurowej”). Jeżeli nie posiadasz chorób przewlekłych — wpisz „brak”.

Krok 5 — podaj informacje o lekach (opcjonalnie). Jeżeli cel oświadczenia tego wymaga (np. ubezpieczenie życia, licencja sportowa) — wpisz stosowane leki. Masz prawo odmówić podania leków, jeżeli odbiorca nie ma uzasadnionej potrzeby tej informacji. Pracodawca co do zasady nie ma prawa żądać informacji o lekach niemających wpływu na zdolność do pracy.

Krok 6 — wskaż ograniczenia zdrowotne. Jeżeli posiadasz ograniczenia istotne dla celu — opisz je precyzyjnie. Jeżeli nie masz ograniczeń — wpisz „brak ograniczeń” lub „brak przeciwwskazań zdrowotnych do [celu]”.

Krok 7 — złóż klauzule i podpisz. Przeczytaj klauzulę odpowiedzialności (za prawdziwość danych) i klauzulę RODO (o przetwarzaniu danych zdrowotnych). Wpisz datę i miejscowość sporządzenia oświadczenia i złóż własnoręczny podpis. Zatrzymaj kopię dla siebie — oryginał przekaż odbiorcy.

Najczęstsze błędy w Oświadczenie o stanie zdrowia

Oświadczenia o stanie zdrowia w Polsce są nierzadko sporządzane błędnie lub ich treść budzi wątpliwości. Oto najczęstsze uchybienia.

Błąd 1 — mylenie oświadczenia własnego z zaświadczeniem lekarskim. Oświadczenie własne o stanie zdrowia nie jest dokumentem lekarskim i nie może zastąpić zaświadczenia lekarza medycyny pracy (art. 229 Kodeksu pracy), orzeczenia o niepełnosprawności ani orzeczenia ZUS, gdy przepisy wymagają urzędowego dokumentu medycznego. Zalecenie: zawsze sprawdź, czy dany podmiot lub przepis wymaga zaświadczenia lekarskiego — wówczas oświadczenie własne jest niewystarczające.

Błąd 2 — podanie nieprawdziwych lub niekompletnych informacji. Zatajenie istotnej choroby lub ograniczenia zdrowotnego (np. epilepsji przy wniosku o prawo jazdy, cukrzycy przy polisie ubezpieczeniowej) może skutkować odpowiedzialnością odszkodowawczą lub karną. Zalecenie: zawsze podawaj prawdziwe i kompletne informacje — oświadczenie chronione jest tajemnicą i przetwarzane wyłącznie dla wskazanego celu.

Błąd 3 — brak wskazania celu i odbiorcy. Ogólne oświadczenie o stanie zdrowia bez wskazania celu i odbiorcy jest nieprzydatne i może zostać odrzucone. Zalecenie: zawsze precyzyjnie wskaż cel i odbiorcę.

Błąd 4 — pominięcie daty i podpisu. Oświadczenie bez daty i podpisu nie wywołuje skutków prawnych. Zalecenie: zawsze wpisuj datę sporządzenia i składaj własnoręczny podpis.

Błąd 5 — udostępnianie oświadczenia dla innych celów niż wskazany. Oświadczenie złożone pracodawcy nie może być użyte do celów ubezpieczeniowych bez zgody składającego — jest to naruszenie zasady celowości przetwarzania danych z art. 5 ust. 1 lit. b RODO. Zalecenie: każdorazowo sporządzaj odrębne oświadczenie dostosowane do konkretnego celu.

Błąd 6 — pracodawca żąda zbyt szerokiego zakresu informacji. Pracodawca nie ma prawa żądać informacji o chorobach niemających wpływu na zdolność do wykonywania konkretnej pracy (np. pytanie o przebyte nowotwory lub historię hospitalizacji psychiatrycznych bez związku z wykonywanym stanowiskiem). Zalecenie: pracownik ma prawo odmówić podania informacji niemających związku ze stanowiskiem; w razie wątpliwości skontaktuj się z Państwową Inspekcją Pracy (PIP) lub Prezesem Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO).

Błąd 7 — brak klauzuli RODO. Oświadczenie zawierające dane zdrowotne bez klauzuli informacyjnej lub potwierdzenia dobrowolności podania danych narusza obowiązki wynikające z art. 13 RODO. Zalecenie: zawrzyj w oświadczeniu informację o dobrowolności podania danych zdrowotnych i celu ich przetwarzania.

Cytuj tę stronę

Powołaj się na ten darmowy szablon w artykule, programie zajęć lub notatce badawczej:

APA

Forms Legal. (2026). Oświadczenie o stanie zdrowia (Polska) [Legal document template]. Forms Legal. https://forms-legal.com/pl/polska/personal/legal-declarations/oswiadczenie-o-stanie-zdrowia

MLA

"Oświadczenie o stanie zdrowia (Polska)." Forms Legal, 2026, https://forms-legal.com/pl/polska/personal/legal-declarations/oswiadczenie-o-stanie-zdrowia.

BibTeX
@misc{formslegal-oswiadczenie-o-stanie-zdrowia,
  author       = {{Forms Legal}},
  title        = {Oświadczenie o stanie zdrowia (Polska)},
  year         = {2026},
  howpublished = {\url{https://forms-legal.com/pl/polska/personal/legal-declarations/oswiadczenie-o-stanie-zdrowia}},
  note         = {Free legal document template}
}

Najczęściej zadawane pytania

Szablon z odniesieniami do przepisów — Szablon ostatnio zmodyfikowano w czerwiec 2026

Niniejszy szablon ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi porady prawnej. Przepisy różnią się w zależności od jurysdykcji i zmieniają się z czasem. W sprawie porady dostosowanej do Twojej sytuacji skonsultuj się z wykwalifikowanym prawnikiem.Pełne zastrzeżenie prawne

Znalazłeś błąd? Daj nam znać